Приложение 3. Заявление на получение лицензии на реализацию лекарственных средств на территории РФ для физического лица

Приложение 3

к Положению о порядке получения лицензии

на реализацию лекарственных средств в

Российской Федерации

Заявление
на получение лицензии на реализацию лекарственных средств на территории Российской Федерации для физического лица

Заявитель _______________________________________________________________

                            инициалы, фамилия

Паспорт серия ___________________ N ______________ выдан ________________

                                                            кем, когда

Адрес ___________________________________________ телефон _______________

Сертификат специалиста __________________________________________________

                              N, кем выдан

Код ОКПО ________________________________________________________________

Виды реализации лекарственных средств на территории Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок с "____"_______________ 199__ г. по "____"______________ 199__ г.

     С условиями и требованиями лицензирования,  а также законами, прави-

лами и положениями,  регулирующими осуществление реализации лекарственных

средств, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

     Документы по перечню в количестве ____________ листов сдал

     "___"_________________ 199___ г.     _______________________________

                                                   подпись руководителя

     М. П.

     Документы принял __________________________________________

                       инициалы, фамилия, должность принявшего

     "____"_________________ 199___ г.                _________________

                                                            подпись

     Регистрационный N ________________ от "____"______________ 199___ г.