Приложение 2. Разрешение Министерства здравоохранения РФ

Приложение 2

Разрешение Министерства здравоохранения Российской Федерации

      ------------------------------------------------------------------

      1.Организация-заявитель, ее адрес  | 8. Разрешение N

                                         | /\ генеральное /\разовое

      2. Рег. N                          | \----------------------------

                                         | 7. Заявление N

                                     от  | /\ генеральное /\разовое

      -----------------------------------+-\--------------\-------------

      3./\Изготовитель/\Потребитель това-| 9. /\  Покупатель /\ Продавец,

        \/ра          \/                 |    \/          его\/адрес

                                         | 10. Страна покупателя/

                                         |     продавца

      -----------------------------------+------------------------------

      4. Страна назначения               | 11. Срок действия

                                         |     разрешения

                                         |-------------------------------

                                         | по заявлению| по разрешению

      5. Страна происхождения            |             |

      -----------------------------------+------------------------------

      6. Таможня                         |  12. Характер сделки

                                         |  13. Валюта платежа

      ------------------------------------------------------------------

      14. Наименование   |15.Код товара |16.Ед.изме-|17.Ко- |18.|19.Стои-

          и полная харак-|по ТН ВЭД СССР|рения      | личест|   |   мость

          теристика това-|              |           | во    |   |(тыс.ам.

          ра             |              |           |       |   |  долл.)

      ------------------------------------------------------------------

      ------------------------------------------------------------------

      20. Основания для запроса разрешения | 22. Согласовано

                                           |

                                           |      Ф.И.О.

                                           |     должность

                                           |     Подпись

                                           |     М.П.      Дата

      -------------------------------------+----------------------------

      21. Ф.И.О. руководителя организации- | 23. Министерство

          заявителя                        |     (ведомство), выдавшее

                                           |      разрешение

                                           |

          Ф.И.О.                           |      Ф.И.О.

          должность                        |      должность

          Подпись                          |      Подпись

          М.П.              Дата           |      М.П.      Дата

      ------------------------------------------------------------------

24. Особые условия

      ------------------------------------------------------------------