Приложение N 2. Форма N СТ-1 "Сертификат о происхождении товара"

Приложение N 2

к Указанию ГТК РФ

от 10.01.94 N 01-12/19

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|1. Отправитель/экспортер           |   4. N _________________________  |

|(наименование и почтовый адрес)    |                                   |

|                                   |             Сертификат            |

+-----------------------------------+        о происхождении товара     |

|2. Получатель/импортер             |             Форма СТ-1            |

|(наименование и почтовый адрес)    |                                   |

|                                   |   Выдан в ______________________  |

|                                   |          (наименование страны)    |

|                                   |                                   |

|                                   |   Для представления в __________  |

|                                   |   ______________________________  |

|                                   |      (наименование страны)        |

|                                   |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|3. Средства транспорта и маршрут   |   5. Для служебных отметок        |

|следования (насколько это известно)|                                   |

|                                   |                                   |

+-----+-------------------+---------+---------+-------------+-----------+

|6. N |7. Количество мест |8. Описание товара | 9. Вес      | 10. Номер |

|     |   и вид упаковки  |                   | брутто/нетто|и дата сче-|

|     |                   |                   |   (кг)      |та фактуры |

+-----+-------------------+-------------------+-------------+-----------+

|     |                   |                   |             |           |

|     |                   |                   |             |           |

|     |                   |                   |             |           |

|     |                   |                   |             |           |

+-----+-------------------+---------+---------+-------------+-----------+

|11. Удостоверение                  |12. Декларация заявителя           |

+-----------------------------------+-----------------------------------|

|    Настоящим удостоверяется, что  |    Нижеподписавшийся заявляет, что|

|    декларация заявителя соответ-  |    все вышеприведенные сведения   |

|    ствует действительности        |    соответствуют действительности,|

|                                   |    что все товары полностью произ-|

|                                   |    ведены или подвергнуты достато-|

|                                   |    чной переработке в             |

|                                   |                                   |

|                                   |    _______________________________|

|                                   |          (наименование страны)    |

|                                   |    и что все они отвечают требова-|

|                                   |    ниям происхождения, установлен-|

|                                   |    ным в отношении таких товаров  |

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|Подпись        Дата          Печать|  Подпись       Дата         Печать|

|                                   |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+