Приложение 2. Заявка на получение разрешения (лицензии) на деятельность по созданию и реализации медицинских изделий (кроме лекарственных средств)

Приложение 2

к Положению о порядке получения

разрешения (лицензии) на деятельность

по созданию и реализации медицинских изделий

 Наименование заявителя                   Начальнику Управления

 (штамп)                                  медицинской и фармацевтической

                                          промышленности

                                          Минздравмедпрома России

Заявка
на получение разрешения (лицензии) на деятельность по созданию и реализации медицинских изделий

 Заявитель  _____________________________________________________________

                         полное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

                           юридический адрес

 телефон ______________ факс _____________ телекс  ______________________

 зарегистрированный в ___________________________________________________

 свидетельство о государственной регистрации N __________ от_____________

 расчетный счет N _________ в ___________________________________________

 Код ОКПО _______________________________

 в лице ________________________________________________________________

                      должность руководителя, Ф.И.О.

 просит выдать лицензию на следующие виды деятельности по созданию и реа-

 лизации медицинских изделий:

________________________________________________________________________

           перечислить все заявляемые виды деятельности

 на срок __________________________

 С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и

 положениями,  регламентирующими осуществление деятельности по созданию и

 реализации медицинских изделий, знаком и обязуюсь выполнять.

 Приложение: пояснительная записка с информацией о предприятии;  докумен-

 ты, предусмотренные Положением.

 Руководитель предприятия         _______________    _______________

                                      подпись             Ф.И.О.

 Заместитель  руководителя

 по   качеству   продукции

 (начальник   ОТК)                _______________    _______________

                                      подпись             Ф.И.О.