Приложение 2. Форма 3а "Основные сведения о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора"

Приложение 2

Форма 3а

Основные сведения

о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора ______________

                                                           (наименование

________________________________________________________________________

населенного пункта, хозяйства, района, области (края), республики)

и материальном ущербе от _______________________________________________

                                  (наводнения, землетрясения, ураганного

________________________________________________________________________

(штормового) ветра и пр. ЧС)

________________

   (дата)

+---+----------+------------+---------+---------+------+--------+-------+

|N  |Жилой дом |Ф.И.О. вла- |Краткая  |Степень  |Год   |Страхо- |Страхо-|

|пп.|или хозяй-|дельца дома |характе- |разруше- |возве-|вая     |вое    |

|   |ственная  |и членов    |ристика  |ния      |дения |стои-   |возме- |

|   |постройка,|семьи (сов- |поврежде-|(сильная,|      |мость   |щение, |

|   |общая пло-|местно про- |ний (раз-|средняя, |      |дома,   |тыс.   |

|   |щадь      |живающих)   |рушений) |слабая)*2|      |пост-   |руб.   |

|   |          |            |         |         |      |ройки,  |       |

|   |          |            |         |         |      |тыс.руб.|       |

+---+----------+------------+---------+---------+------+--------+-------+

 Глава администрации            ______________  ___________ _____________

                                 (подпись)       (дата)       (Ф.И.О.)

 Руководитель бюро              ______________  ___________ ____________

 технической инвентаризации      (подпись)       (дата)       (Ф.И.О.)

 Руководитель страхового         ______________  ___________ ____________

 органа                           (подпись)       (дата)       (Ф.И.О.)