Приложение 3. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение 3

к Правилам проведения технического

осмотра машин органами гостехнадзора

Акт
государственного технического осмотра машины

                                             "____"______________19___ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

     (наименование инспекции гостехнадзора, и.о., фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца ____________

_________________________________________________________________________

     (и.,о., фамилия владельца, его полный адрес)

Марка _________________________ Заводской N _____________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Двигатель N ____________________ Коробка передач N ______________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

Наработка с начала эксплуатации ________________________ мото-часов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ______________________________

                                           (наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности ____________________________________

Заключение ______________________________________________________________

            (исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием _______________________________________

                                  (талон о прохождении

_________________________________________________________________________

      государственного технического осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер   _______________________________________________

инспектор гостехнадзора   _______________________________________________

                                (подпись и.,о., фамилия, печать)

Копию акта получил ______________________________________________________

                     (подпись владельца)

После устранения  неисправностей необходимо представить машину на повтор-

ный технический осмотр по адресу: _______________________________________

                                   (число, месяц, год,

_________________________________________________________________________

     адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "___"___________ 19___ г.

Заключение ______________________________________________________________

            (исправна, неисправна)

Государственный инженер-_________________________________________________

инспектор гостехнадзора _________________________________________________

                         (подпись, и.,о., фамилия)

Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного техническо-

го осмотра (государственный регистрационный знак) получил

     _________________________________________

     (должность, подпись, и.,о., фамилия)