Приложение 1. Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного

Приложение 1

к правилам проведения аттестации

и регистрации патентных поверенных

Председателю Комитета Российской

Федерации по патентам и товарным

знакам

                               Заявление

     "____"_____________ 199__ г.

     Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Фамилия, имя, отчество..........................................

     2. Гражданство.....................................................

     3. Дата рождения...................................................

     4. Постоянное место жительства.....................................

........................................................................

     5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил)....

........................................................................

........................................................................

     Опыт практической работы в  области  правовой  охраны  промышленной

собственности или профессионального правового представительства

________________________________________________________________________

  Период работы   |Содержание работы (с указанием  | Подтверждающие

------------------|предприятия, организации, учреж-| опыт работы

начало | окончание|дения и его местонахождения)    | документы

_______|__________|________________________________|____________________

........................................................................

........................................................................

........................................................................

(при необходимости продолжение на отдельном листе)

     7. Знание иностранных языков.......................................

     8. Ограничение будущей деятельности в качестве патентного  поверен-

ного (указать: "Кроме...", "Только..." или "Без ограничений")...........

........................................................................

     9. Место работы и должность в настоящее время......................

........................................................................

     10. Адрес  для переписки (в пределах Российской Федерации), телефон

и т.д...................................................................

........................................................................

     11. Сведения о паспорте или заменяющем его документе...............

........................................................................

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию (-и) диплома (-ов) о высшем образовании на ___л.

     2. Выписку из трудовой книжки на ___л.

     3. Письменную информацию о характере,  объемах и эффективности моей

практической работы в области охраны промышленной собственности или про-

фессионального правового представительства на ___л.

     4. Квитанцию о внесении платы за аттестацию в размере ___ руб.

     5. ................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

     (подпись)