Приложение 2. Заявление о регистрации в качестве патентного поверенного

Приложение 2

к правилам проведения аттестации

и регистрации патентных поверенных

Председателю Комитета Российской

Федерации по патентам и товарным

знакам

                               Заявление

     "___"__________ 199__г.

     Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Фамилия, имя, отчество..........................................

     2. Гражданство.....................................................

     3. Постоянное место жительства.....................................

........................................................................

     4. Дата аттестации.................................................

     5. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации), телефон и

т.д.....................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

     6. Языки, на которых буду вести переписку:.........................

........................................................................

     7. Место работы и должность в настоящее время......................

........................................................................

     8. Дополнительные  ограничения  деятельности  в качестве патентного

поверенного (кроме заявленных при аттестации)...........................

........................................................................

     К заявлению  прилагаю:  квитанцию о внесении платы за регистрацию в

размере _______ руб.

     (подпись)