Приложение 1. Заявка на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара

Приложение 1

22 Дата поступления Входящий N 21 N гос.регистрации

Заявка В Комитет Российской Федерации на предоставление права пользования по патентам и товарным знакам в Российской Федерации зарегистрированным 121858 Москва, Бережковская наименованием места происхождения товара наб., 30, к.1 НИИГПЭ

Заявление Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу (просим) предоставить право пользования наименованием места происхождения товара

(указывается зарегистрированное в Российской Федерации наименование

места происхождения товара) [71] Заявитель (и): |Код организации по ОКПО, |для иностранных заявителей - |код страны по стандарту |ВОИС СТ.3 |(если он установлен) (указывается полное наименование юридиче- | ского лица согласно уставу (положению) или| фамилия, имя, отчество физического лица) |

Полный почтовый адрес заявителя(ей) Телефон: Телекс: Факс:

98 Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование ад- ресата) Телефон: Телекс: Факс:

74 Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер) Телефон: Телекс: Факс:

Вид товара или конкретный товар (Лицевая сторона)