Приложение 1

Приложение 1
к приложению

                                                            Форма N 12-О

     РЭУ, ЖКО, ЖКК N _________                               ____________

                           Справка N ________                      /--\1

                    (по книге учета свободной площади)             \--|

                                                                      |

 Об освобождении отдельной квартиры в доме, построенном               |

 в ___________ году,                                      /-----------|2

 в ___________________________ муниципальном округе       \-----+--+--|3

                                              /-----------------+--+--|4

 по ул. _____________, дом ___ кор. (стр.) __ \-----------------------|

 Дата заявления о выписке отв.съемщика и его семьи "__" ______ 198_ г.|

 Фамилия и инициалы отв.съемщика:____________________________________ |

 Куда выбыл:________________ число выбывших______________________чел. |

 Принадлежность площади: ведомству (указать, какому                /--|5

 и в каком административном округе находится)                /-----+--|6

 (служебная, неслужебная) _____________________________      |--+--+--|7

             __________________________________________      \-----+--|8

 Материал стен дома: кирпичн., блочн.,дерев.и проч. ______________ \--|

 Благоустройство квартиры: водопр., канализ., газ.плита, электроплита,|

                           отопление центр.(печное). горячее водоснаб.|

                           централизован.  (от  газ. колонки), ванная,|

                           душевая, сидячая ванная, балкон  в  комнате|

                           (кухне), эркер, лоджия в  комнате  (кухне),|

                           мусоропровод                            /--|9

 Сколько этажей в доме ____, лифт (пассаж., грузо-пассажир.) /-----+--|10

 Тел. ____________                                           \--------|

                                                                      |

                    Характеристика свободной квартиры              /--|11

 N квартиры __________, этаж_________, количество комнат  /--------+--|12

 в квартире ________                                      \--+--+--+--|13

 Общая площадь ____________________________________ кв.м  /--+--+--+--|14

 Жилая площадь ______ кв.м, площадь к оплате ______ кв.м  |--+--+--+--|15

 Площадь кухни _______ кв.м, (вход из передней, ______ из \--+--+--+--|16

 коридора, общей комнаты)                                    \-----+--|17

 Санузел (узлы) ________ шт.(совмещ.,разд.): имеются ли в          \--|

 квартире встроенные шкафы, ___ шт., кладовые _______ шт. /-----------|18

 1-я комн. ______ кв.м.(изолир., проходн., запроходная)   |--+--+--+--|19

 2-я комн. ______ кв.м.(изолир., проходн., запроходная)   |--+--+--+--|20

 3-я комн. ______ кв.м.(изолир., проходн., запроходная)   |--+--+--+--|21

 4-я комн. ______ кв.м.(изолир., проходн., запроходная)   \-----------/

 ------------------------------------------------------------------------

                                                             Форма N 12-О

                                                             ------------

                  Контрольный талон к справке N ______

 Муниципальный округ ______________________ РЭУ, ЖКО, ЖКК N _____________

 по ул. __________________, дом _______, кор. (стр.) _______, кв. _______

 При выписке отв. съемщика тов. __________________ с семьей ________ чел.

 (всего выбывших) ______ освобождена отдельная квартира из _______ комнат

 жилой площади ______________ кв. м (служебная, неслужебная).

 Начальник РЭУ, ЖКО, ЖКК N ________________________ (___________________)

 Техник-смотритель ________________________________ (___________________)

 Делопроизводитель паспортного стола ______________ (___________________)

 Бухгалтер ________________________________________ (___________________)

 Дата оформления справки N __________________ "__" ______________ 198_ г.

     М.П.

 Причина выбытия: улучшение по очереди, переселение неочередников,смерть,

                  в ЖСК, выезд  из  Москвы,  осуждение,  в  интернат  для

                  престарелых (для детей), по решению суда и др. ________

                  _______________________________________________________

 Готовность к заселению:

 1) Ремонт производен:

 2) Квартира требует ремонта(космет.,капитального):

 3) На ремонт оформлен заказ-договор N _____ от "__" ____________ 199_ г.

 Квартира опечатана "__" ______________ 199_ г. (не опечатана)

 Ключи находятся у техника-смотрителя (мастера) по адресу: ______________

 __________________________________ Телефон _____________________________

 Начальник

 жилищно-эксплуатационной организации _______________ (_________________)

 Техник-смотритель (мастер) _________________________ (_________________)

 Бухгалтер __________________________________________ (_________________)

 Дата оформления справки N _________ "__" _____________ 199_ г.

 Справку N  __________  получил инспектор муниципального жилищного отдела

 муниципального округа __________________________________________________

                                   (наименование)

 _______________________ (___________________) "__" ______________199_ г.

        (подпись)

 Ордер N ______________ от "__" ______________ 199_ г. выдан на основании

 распоряжения префекта _______________________________ администр. округа.

 от "____" ____________ 199__г.