Приложение 3. Заявление о регистрации изменений, внесенных в зарегистрированный лицензионный договор

Приложение 3

                                                     Роспатент

                                                    121858, Москва,

                                           Бережковская наб., д. 30, к. 1

                                           от лицензиара

                                           ______________________________

                                           (наименование организации

                                           или Ф.И.О. физического лица)

                                           адрес ________________________

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                           свидетельство на товарный

                                           знак N _______________________

                                Заявление

     Прошу зарегистрировать изменения к лицензионному договору, зарегист-

рированному в Роспатенте ______ N _______________________________________

     Приложение: 1) документ, подтверждающий соглашение сторон

                 договора о внесении изменений;

                 2) документ об уплате пошлины за регистрацию

                 внесения изменений

Лицензиар                                    Дата, подпись, печать

(руководитель организации)                   Дата, подпись

(физическое лицо)

(физическое лицо)                             Дата, подпись