В [вписать нужное] районный (городской)
суд [вписать нужное] области (края, республики)
от [Ф. И. О. лица, подающего жалобу, адрес]
Ответчик: [Ф. И. О. сотрудника полиции, его адрес]
Ответчик: [отдел (управление) внутренних дел,
где работает сотрудник полиции, его адрес]
Жалоба
на неправомерное бездействие сотрудника полиции
[Число, месяц, год] сотрудник полиции [вписать нужное] отдела (управления) внутренних дел [Ф. И. О.] не оказал помощь мне, пострадавшему от правонарушения, которое произошло при следующих обстоятельствах [указать где, когда, при каких обстоятельствах совершено правонарушение] и не пресек его совершение.
В результате совершенного правонарушения мне нанесены телесные повреждения [указать какие, степень тяжести].
Также, я понес имущественный ущерб [указать, какие материальные убытки понес заявитель от правонарушителя].
Неправомерное бездействие работника полиции [Ф. И. О.] подтверждаются следующим: [указать мотивы, по которым заявитель считает бездействие работника полиции неправомерными, ущемляющими его права и законные интересы].
Мой материальный ущерб подтверждается [привести необходимые расчеты ущерба, какими документами он подтверждается].
В соответствии со ст.ст. 12, 53 Федерального закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции" прошу:
Признать бездействие сотрудника полиции [Ф. И. О.] при совершении правонарушения неправомерными.
Обязать возместить мне ущерб, причиненный в результате правонарушения в размере [значение] рублей.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие неправомерное бездействие сотрудника полиции.
2. Документы, подтверждающие размер ущерба.
3. 2 копии жалобы.
Подпись
Дата
Примерная форма жалобы на неправомерное бездействие сотрудника полиции
Подготовлено экспертами компании "Гарант"