Приложение N 1-а. Форма заявления о приеме в детский дом-интернат

Приложение N 1-а

(Оформляется отделом

социального обеспечения)

                            В _____________ отдел социального обеспечения

                            от гр. ______________________________________

                            проживающих по адресу: ______________________

                            _____________________________________________

                            Место работы и заработок: отца ______________

                            _____________________________________________

                                                      матери ____________

                            _____________________________________________

                               Заявление

     Просим принять на пребывание  в  детский  дом-интернат  дочь  (сына)

__________________________________________________________, года рождения

______________________ числа ___________________, месяца _________ , т.к.

по состоянию здоровья она (он) нуждается в уходе и обслуживании.

     С условиями приема,  содержания и выписки из детского дома-интерната

ознакомлены.

     К заявлению прилагаем:  свидетельство о  рождении  (подлинник),  две

фотокарточки (кроме    лиц,    находящихся    на    постельном   режиме),

индивидуальную карту   развития   ребенка    (форма    26),    заключение

медико-педагогической комиссии, анализ на RW, дифтерию и кишечную группу.

                                Подписи родителей: ______________________

                                                   ______________________

     Заявление гр. ______________________

     с приложением __________________ документов принято "__"______19__г.

и зарегистрировано под N ________

                      Подпись инспектора ________________________________

     Заключение заведующего отделом _____________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                        Подпись _____________________