Приложение N 1. Форма заявления о приеме в дом-интернат

Приложение N 1

(Оформляется отделом

социального обеспечения)

                            В _____________ отдел социального обеспечения

                            От гр. ______________________________________

                            Паспорт серии _______________________________

                            выдан _______________________________________

                            место прописки ______________________________

                            _____________________________________________

                            Дата рождения ___________ число _____________

                            месяц _______________ год ___________________

                            Образование _________________________________

                            Специальность _______________________________

                            Размер и вид пенсии _________________________

                            Группа инвалидности _________________________

                            Срок переосвидетельствования ________________

                            Последнее место работы ______________________

                            _____________________________________________

                            Жилищные условия ____________________________

                                                 (свой дом, квартира,

                                              комната, общежитие и др.)

                            Имеются ли прямые родственники ______________

                            ______________________________   (их адрес,

                            ______________________________    возраст,

                            ______________________________    семейное

                            ______________________________   положение)

                               Заявление

     Прошу принять на ___________________________________________________

                               постоянное, временное проживание

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ___________________________________________

                                   (по состоянию здоровья, семейному

                                            положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.

     С условиями   приема,   содержания   и   выписки  из  дома-интерната

ознакомлен(а).

     Дата заполнения ______________________ Подпись _____________________

     Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил

     заявление зарегистрировал "____"_______________19__г.

     под N ______________

                                Инспектор _______________________________

     Заключение заведующего отделом _____________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                        Подпись