Приложение N 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение N 2

(Оформляется

лечебно-профилактическим учреждением)

Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

     Наименование лечебного учреждения, выдающего карту _________________

________________________ район _______________________ город ____________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ______________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                   (передвигается самостоятельно, находится на постельном

_________________________________________________________________________

                                 режиме)

     Заключение врачей-специалистов     (с    указанием    основного    и

сопутствующего диагнозов,  наличия осложнений,  сведения  о  перенесенных

заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

     Терапевта __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фтизиатра __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хирурга ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дермато-венеролога _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Окулиста ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолога

     (зубного врача) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психиатра __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение ВКК  психоневрологического  диспансера,  а при отсутствии

его - районной больницы,  с указанием рекомендуемого типа дома-интерната;

на руки   престарелому  (инвалиду)  и  их  родственникам  не  выдается  -

высылается почтой).

     Результаты анализа на кишечную группу ______________________________

                                           (с указанием N и даты анализа)

_______________________________________

_______________________________________

М.П. "___"___________________19__г.

                                   Главный врач поликлиники

------------------------------------------------------------