Приложение 3. Критерии отбора страховых медицинских организаций для участия в выполнении Московской городской программы ОМС

Приложение 3
к распоряжению Мэра Москвы
от 10 декабря 1996 г. N 586/1-РМ

Критерии
отбора страховых медицинских организаций для участия в выполнении Московской городской программы ОМС

Настоящие Критерии используются для аккредитации страховых медицинских организаций по участию в выполнении Московской городской программы ОМС.

1. Организационные критерии:

1.1. Продолжительность работы СМО в системе ОМС - не менее 1 года, в ином случае может быть рассмотрен вопрос о выдаче временного свидетельства сроком на 3 месяца, с последующим рассмотрением.

1.2. Гарантии предоставления застрахованным медицинской помощи в соответствии с программой обязательного медицинского страхования г. Москвы. Кадровая, организационная и материально-техническая готовность обеспечить предоставление медицинской помощи по всем видам медицинской помощи (услуг), предусмотренных Московской городской программой ОМС на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Наличие в СМО специализированных служб:

- службы экспертизы объемов и качества медицинской помощи застрахованным;

- службы информационного обеспечения, имеющей сертифицированные программы для работы по ОМС и достаточное техническое оснащение;

- юридической службы, обеспечивающей защиту прав застрахованных; консультативно-информационной службы.

Деятельность по указанным направлениям оценивается по представленным страховыми медицинскими организациями отчетам.

1.3. Количество застрахованных от 200.000, но не более 2.000.000 человек.*

2. Финансово-экономические критерии:

2.1. Зарегистрированный и оплаченный уставный капитал - не менее 500,0 млн. руб.

2.2 Финансовая ответственность СМО по договорам ОМС должна быть гарантирована на уровне не менее 14 % от ожидаемых обязательств в месяц совокупностью перечисленных ниже способов:

- наличием собственных средств;

- наличием страхового полиса страхования финансовой ответственности СМО по всем обязательствам, возникшим в результате заключения договоров, необходимых для работы в системе ОМС;

- наличием банковской гарантии по всем обязательствам СМО, возникающим в результате заключения договоров, необходимых для работы в ОМС.

2.3. Размещение свободных средств и страховых резервов на принципах диверсификации, возвратности, прибыльности и ликвидности в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование и др. нормативными документами.

2.4. Отсутствие претензий со стороны надзорных органов за период работы в системе ОМС г. Москвы.При наличии претензий - характер предъявленных замечаний и меры, принятые по устранению выявленных нарушений и недостатков.

2.5. Полнота и своевременность выполнения обязательств в пределах средств ОМС страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи по отношению к медицинским учреждениям, с которыми действуют(овали) договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.*

3. Дополнительные критерии оценки:

3.1. Результаты аудиторских проверок и проверок МГФОМС.

3.2. Опыт работы в добровольном медицинском страховании (ДМС). Обоснованность тарифной политики по рисковым видам страхования (ДМС). Оценка соотношения расчетной и фактической убыточности договоров страхования. Соблюдение требований соотношения активов и обязательств по ДМС.

3.3. Показатели инвестирования средств в развитие материально-технической базы медицинских учреждений.

3.4. Наличие круглосуточных диспетчерско-консультационных служб для оперативного рассмотрения обращений, претензий застрахованных, а также их консультирования.

------------------------------

* Для СМО, участвовавших в выполнении Московской городской программы ОМС, не менее двух лет.