Приложение N 2. Правила обязательного медицинского страхования населения г. Москвы на 1996 г.

Приложение N 2
к постановлению Правительства Москвы
от 13 февраля 1996 г. N 140

Правила
обязательного медицинского страхования населения г. Москвы на 1996 год

ГАРАНТ:

Об организационных мерах по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования в г. Москве см. распоряжение Мэра Москвы от 10 декабря 1996 г. N 586/1-РМ

Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и устанавливают общие принципы обязательного медицинского страхования (ОМС) в г. Москве.

Населению г. Москвы через систему ОМС гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе ОМС.

1. Субъекты ОМС

1.1. В качестве субъектов ОМС выступают застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации (страховщики ОМС) и подготовленные к работе в системе ОМС медицинские учреждения (предприятия).

ГАРАНТ:

Распоряжением Мэра Москвы от 24 марта 1998 г. N 270-РМ, с учетом положений распоряжения Мэра Москвы от 17 мая 1999 г. N 491-РМ, утвержден перечень страховых медицинских организаций, участвующих в выполнении Московской городской программы ОМС в 1998 - 1999 годах и в I квартале 2000 года

1.2. Населению г. Москвы гарантируется предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей Московской городской программы ОМС в любом из включенных в систему ОМС медицинском учреждении (предприятии).

Жители г. Москвы и Московской области, имеющие территориально-выездной характер сезонного проживания или работы, получают медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Договором о взаимодействии между Департаментом здравоохранения г. Москвы, Московским городским фондом ОМС, Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области и Московским областным фондом ОМС, который определяет порядок и объемы взаиморасчетов на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Порядок оказания медицинской помощи и расчетов в системе ОМС на территории г. Москвы за иных граждан Российской Федерации, а также граждан других государств регламентируется специальными нормативными актами и двусторонними договорами между Московским городским фондом ОМС и территориальным фондом ОМС региона постоянного проживания гражданина.

1.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения - Правительство Москвы; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, находящиеся на территории г. Москвы, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, проживающие в г. Москве.

Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, организаций, учреждений (работодателей) и др., являясь плательщиками взносов, реализуют свои права по обязательному медицинскому страхованию через Московский городской фонд ОМС (далее - Фонд), созданный Правительством Москвы для реализации государственной политики в области ОМС.

1.5. Страховщиками ОМС выступают юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации организационно-правовыми Формами, имеющие государственную лицензию на ОМС и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации.

Страховщики ОМС осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и должны отвечать специальным требованиям Фонда. К специальным требованиям Фонда относятся:

- наличие заключенного(ых) договора(ов) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинским(ими) учреждением(ями) (предприятиями).

В случае отсутствия указанного(ых) договора(ов), необходимого для предоставления застрахованным медицинской помощи по программе ОМС в полном объеме, страховщиками ОМС могут представляться Соглашение(я) о взаиморасчетах (договоры сострахования) с другими страховщиками ОМС (объединениями страховщиков ОМС), имеющими заключенные договоры с медицинскими учреждениями (предприятиями);

- наличие согласованной с Фондом системы учета объемов и качества медицинской помощи и финансовых расчетов по ОМС, предусматривающей возможность представления информации в электронном виде;

- наличие и информационная поддержка сводного регистра застрахованных.

1.6. Подготовленным для работы в системе ОМС считается медицинское учреждение (предприятие), получившее в установленном порядке государственное разрешение (лицензию) на медицинскую деятельность от органа, осуществляющего по решению Правительства Москвы лицензирование медицинской деятельности, а также имеющее согласованную с Фондом систему учета и расчетов за оказанные медицинские услуги.

1.7. Медицинское учреждение (предприятие), независимо от подчиненности, считается включенным и работающим в системе ОМС г. Москвы, если его деятельность и финансирование по реализации Московской городской программы ОМС осуществляются на основании договорных отношений со страховщиком(ками) ОМС, который(ые) также имеет(ют) соответствующие договоры с Фондом.

2. Договорная основа ОМС

2.1. Договорной основой функционирования ОМС на территории г. Москвы являются:

- Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе ОМС, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС;

- Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию ;

- Договор обязательного медицинского страхования;

- Соглашение о порядке управления счетом ОМС;

- Соглашение между страховыми медицинскими организациями о взаиморасчетах в системе ОМС;

- Соглашение о структуре и размерах платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения г. Москвы.

2.2. Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе ОМС, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС, заключается Департаментом здравоохранения г. Москвы, Фондом, Московской ассоциацией врачей, Московской ассоциацией медицинских страховых организаций и Московской федерацией профсоюзов.

2.3. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключается страховщиком ОМС и медицинским учреждением (предприятием).

Договор должен содержать:

- наименование сторон;

- численность застрахованных;

- виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- стоимость работ и порядок расчетов;

- порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

- ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

На основании ст. 6 Закона о медицинском страховании страховщик ОМС не имеет права отказать медицинскому учреждению (предприятию) в заключении Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в пользу застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация, с которой медицинское учреждение заключило Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в течение срока действия данного Договора является гарантом по оплате медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС, оказанной застрахованным независимо от организации, выдавшей полис ОМС, в том числе и гражданам, проживающим на других территориях.

В случае заключения медицинским учреждением (предприятием) договорных отношений с несколькими страховщиками ОМС порядок учета и оплаты оказанной медицинской помощи, выполнений функций гаранта определяется совместным договором между учреждением (предприятием) и страховщиками ОМС.

Медицинское учреждение (предприятие), по каким-либо причинам не заключившее Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, финансируется в течение квартала непосредственно из Фонда в размере плановых объемов финансирования, определяемых в установленном порядке.

2.4. Договор обязательного медицинского страхования заключается Фондом и страховщиком ОМС в пользу физических лиц, получающих медицинскую помощь в медицинских учреждениях (предприятиях), включенных в систему ОМС в соответствии с п.2.3 настоящих Правил.

2.5. Предварительный медицинский осмотр лица, в пользу которого заключается Договор ОМС, не проводится.

2.6. Срок действия Договора ОМС определяется с даты заключения до конца календарного года.

Действие Договора может быть продлено по обоюдному согласию сторон после обязательной годичной аудиторской проверки деятельности страховщика ОМС в рамках программы ОМС. Аудитор назначается (согласовывается) с Фондом.

При расторжении заключенных страховщиком ОМС и медицинским(и) учреждением(ями) (предприятием) договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию соответствующие изменения вносятся в условия Договора ОМС.

2.7. Соглашение о порядке управления счетом ОМС, на который перечисляются средства для оплаты медицинских услуг, заключается Фондом, банковским учреждением, страховщиком ОМС и является необходимым условием исполнения Договора ОМС.

Соглашение устанавливает порядок открытия и управления счетом ОМС, которые поручаются страховщику ОМС.

2.8. За нарушения порядка расходования средств ОМС страховщик ОМС может быть привлечен к ответственности согласно действующему законодательству.

В случае выявления повторных грубых нарушений в расходовании страховщиком ОМС средств на обязательное медицинское страхование Фонд снимает со страховщика ОМС полномочия по проведению обязательного медицинского страхования, расторгает в одностороннем порядке Договор ОМС и Соглашение о порядке управления счетом ОМС.

2.9. Соглашение между страховыми медицинскими организациями о взаиморасчетах в системе ОМС заключается страховщиками ОМС в целях обеспечения необходимого и беспрепятственного получения населением медицинской помощи по программе ОМС, полной и своевременной ее оплаты.

3. Основные положения финансового взаимодействия субъектов в системе ОМС

3.1. Предприятия, организации и иные хозяйствующие субъекты, независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, расположенные на территории г. Москвы, перечисляют страховые платежи на обязательное медицинское страхование в Фонд ежемесячно в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами (Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование).

3.2. Органы исполнительной власти перечисляют в Фонд платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения два раза в месяц в размере 1/6 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в бюджете г. Москвы.

Размер платежа на неработающее население определяется на основании расчетов стоимости Московской городской программы ОМС и утверждается Правительством Москвы по согласованному представлению Фонда и Департамента здравоохранения.

3.3. Фонд ежемесячно перечисляет на текущие счета ОМС страховщиков ОМС средства для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным, с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных.

Величина среднедушевых нормативов устанавливается Фондом с учетом финансовых обеспечения системы ОМС.

В состав среднедушевого норматива включаются средства на формирование резерва оплаты медицинских услуг, других страховых резервов страховщиков ОМС, на ведение дела страховщиком ОМС.

Порядок взаиморасчетов со страховщиками ОМС, порядок формирования, использования и размещения страховых резервов страховыми медицинскими организациями определяются Фондом на основании действующего законодательства.

Фонд осуществляет контроль за соблюдением порядка формирования и использования страховых резервов и правил их размещения.

При обоснованной нехватке средств страховых резервов страховщик ОМС обращается в Фонд за дотацией, средства на которую Фонд перечисляет из своих резервных сумм.

3.4. Учет движения средств ОМС страховщик ОМС ведет на отдельном балансе в соответствии с порядком, устанавливаемым Положением о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях, утвержденным Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью (приказ Росстрахнадзора от 25.07.94 N 2-2/3).

3.5. Суммы средств на ведение дел страховщика ОМС перечисляются страховщиком ОМС с текущего на расчетный счет ежемесячно.

3.6. Страховщики ОМС производят оплату счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь по ценам, утвержденным Генеральным соглашением о тарифах на услуги в системе ОМС, проверяют обоснованность представленных ими счетов, контролируют объем, сроки и качество оказанной медицинской помощи.

3.7. Оплата счетов-фактур медицинских учреждений (предприятий) производится ежемесячно в режиме "аванс-окончательный расчет".

Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости производится взаиморасчет по ранее авансированным средствам.

4. Порядок выдачи и обращения страховых полисов ОМС

4.1. Страховые полисы ОМС (далее - полисы) выдаются всем гражданам, постоянно или временно прописанным (зарегистрированным) в г. Москве, и оказание медицинской помощи которым предусмотрено действующей Московской городской программой ОМС.

Выдача полисов иным категориям населения регламентируется дополнительными нормативными актами.

4.2. Полисы являются государственным обязательством по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам в объеме и на условиях действующей Московской городской программы ОМС, имеют стандартную форму и единую нумерацию и выдаются гражданам бесплатно. Полисы подразделяются на полисы постоянного и временного действия и имеют соответствующую кодификацию.

4.3. Полисы постоянного действия выдаются гражданам, имеющим постоянную прописку (регистрацию) в г. Москве. Полисы временного действия выдаются гражданам Российской Федерации, имеющим временную прописку в г. Москве, на срок прописки, а также лицам, имеющим статус беженца в соответствии с распоряжением Премьера Правительства Москвы от 31.01.92 N 287-РП "О порядке проживания беженцев в г. Москве". Полисы временного действия выдаются беженцам при наличии "Удостоверения беженца" на срок его действия. В этом случае местом жительства считается разрешенная органами внутренних дел гостевая регистрация на жилой площади в гостиницах, общежитиях, индивидуальном жилом секторе и т.п.

В случае изменения временной прописки (регистрации) на постоянную в г. Москве гражданин имеет право обменять полис временного действия на полис постоянного действия.

4.4. Срок обращения полиса постоянного действия определяется решениями Правительства Москвы. Срок действия полиса временного действия ограничен сроком временной прописки.

4.5. Полисы выдаются страховыми организациями в соответствии с пропиской (регистрацией) граждан при предъявлении ими паспорта или иного документа, подтверждающего их личность и место приписки (регистрации). В случае невозможности получения полиса гражданином лично по состоянию здоровья он может быть получен другим лицом по предъявлении им своего паспорта, а также личного заявления и паспорта гражданина, на имя которого выдается полис.

4.6. Дубликат полиса выдается в случае его утери или порчи бесплатно после предъявления гражданином заявления на имя руководителя страховой организации, выдавшей полис, и предъявления паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место прописки (регистрации).

4.7. Застрахованный имеет право смены страховщика ОМС.

В случае смены страховщика ОМС производится перерегистрация полиса ОМС путем проставления штампа новой страховой организации.

Перерегистрирующая страховая организация оповещает предшествующую страховую организацию о перешедших в нее застрахованных путем предоставления списка, содержащего фамилию, имя, отчество, номер полиса и срок его действия (постоянно или временно).

Переход застрахованных и соответствующие изменения в сводных регистрах застрахованных, связанные со сменой страховых организаций, могут осуществляться в июне и декабре, но не позднее 20-х чисел этих месяцев.

Страховщики ОМС ведут сводные регистры застрахованных, несут ответственность за сохранность, полноту и достоверность информации регистра застрахованных.

Общее количество застрахованных страховщиком ОМС определяется с учетом перерегистрации физических лиц при смене страховщика ОМС.

На основании данных страховщиков ОМС Фонд формирует единый регистр застрахованных в г. Москве.

4.8. Страховые организации обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис, с действующей Московской городской программой ОМС, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховых организаций и медицинских учреждений (предприятий) по организации медицинской помощи, а также списком тех медицинских учреждений (предприятий), с которыми данная страховая организация имеет договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

5. Порядок рассмотрения претензий по Договорам и Соглашениям в системе ОМС

5.1. Отношения субъектов ОМС регулируются действующим законодательством Российской Федерации, а также условиями Договоров, заключенных между субъектами ОМС.

5.2. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются межведомственной арбитражно-экспертной комиссией, арбитражными и третейскими судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.