Приложение 2. Справка о проверке жилищных условий

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях
продажи освобождающихся (свободных)
комнат жильцам коммунальных квартир

Справка
о проверке жилищных условий

1. Гражданина (ан) ______________________________________________________

проживающего (их) по ул. _____________ дом N ____, корп. N____, кв. N____

на основании ордера N _________от________выданного_______________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, выдавшей ордер)

дом принадлежит _________________________________________________________

                         (местному Совету, ведомству и т.п.)

2. Данные о семье (ях) заявителя (ей), проживающей на данной площади:

Фамилия, имя отчество	Число, месяц год рождения	Родственные отношения	С какого месяца проживает и прописан
			в Москве	на данной жилой площади

   Кроме семьи  (ей)  заявителя  (ей)  в  данной  коммунальной   квартире

   проживают __________семьи (ей) общим числом __________________человек.

3. Характеристика   дома:   кирпичный,   панельный,  блочный,  деревянный

   (рубленный, щитовой,  каркаснозасыпной), смешанный, ветхий, аварийный,

    приспособленный под жилье (подчеркнуть).

4. Благоустройство квартиры:  газ, водопровод, канализация, горячая вода,

   центральное отопление,    печное,    ванная,   санузел   (совмещенный,

   раздельный) лифт, телефон ____________________________________________

                                     /нужное подчеркнуть/

5. Общая площадь квартиры ___________________________________ кв.м, жилая

   площадь квартиры _________________кв.м, площадь кухни____________кв.м.

   Жилая площадь служебная или неслужебная (подчеркнуть).

6. Количество жилых комнат в квартире,  их характеристика (изолированные,

   смежно-изолированные, проходные, запроходные).

   ______________________________________________________________________

   Из них свободных жилых комнат ________________________________________

7. Распределение жилых комнат в коммунальной квартире между жильцами:

NN п/п	Комнаты	Размер		Ф.,И.,О. квартиросъемщика м количество членов семьи
		шкафов	комнат

8. Дом имеет _________________________ этажей, данная площадь расположена

   на ___________________ этаже.

9. Дополнительные данные о заявителе ____________________________________

                                        (семья  погибшего,  инвалид

   ______________________________________________________________________

    Отечественной войны, пенсионер, многосемейный, право на

   ______________________________________.

     дополнительную площадь и т.п.)

     М.П.                    Правильность заполнения справки о проверке

                             жилищных условий удостоверяю:

     Должностное лицо,

     оформившее справку      подпись______________ Ф.И.О.________________

     Главный бухгалтер       подпись______________ Ф.И.О.________________

     Делопроизводитель -

     - паспортист            подпись______________ Ф.И.О.________________