Приложение 3. Заявка на получение лицензии на перевозку опасных грузов

Приложение 3
к "Временному положению"

Заявка
на получение лицензии на перевозку опасных грузов

     1. Заявитель

     1.1. Наименование предприятия: _____________________________________

     1.2. Данные о заявителе:

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Телефон ___________________ Телетайп _______________________________

     Телекс _____________________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     счет N ________________________ в __________________________________

     1.3. Правовая форма предприятия (отметить)

     1.3.1. Государственное (муниципальное).

     1.3.2. Акционерное.

     1.3.3. Кооперативное.

     1.3.4. Товарищество.

     1.3.5. Индивидуально-частное _______________________________________

     2. Перевозка опасных грузов

-------------------------------------------------------------------------

              Наименование груза              |  Класс, подкласс

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

3. Установленные тарифы (отметить),

3.1. Регулируемые.

3.2. Свободные.

4. Клиентура (отметить).

4.1. Договорная в соответствии с муниципальным заказом.

4.2. Прочие.

5. Территория действия (отметить).

5.1. Городские и пригородные перевозки.

5.2. Межреспубликанские (в пределах РФ), межкраевые, межобластные перевозки.

5.3. Перевозки по СНГ.

С действующей нормативно-технической документацией по перевозкам опасных грузов автотранспортом (приложение 8) ознакомлен и обязуюсь выполнять:

                         Лицензия испрашивается

на срок с "____"________________ 199___ г. по "___"_____________ 199__ г.

Подпись соискателя лицензии..............................................

                                Решение:

1. Лицензия выдана на срок ______________________________________________

   Дата выдачи "____"___________________ 199___ г. рег. N _______________

2. Лицензия не выдана: Дата отказа в выдаче: "____"______________ 199__г.

   Причина отказа в выдаче:..............................................

   ......................................................................

   Основание для отказа: ................................................

     Уведомление об отказе в выдаче лицензии:

Дата высылки: "____"__________ 199___ г.  Исх. N_________ Подпись________