Приложение 4. Заявка на получение лицензии (для физического лица)

Приложение 4
к Положению о порядке лицензирования
экологической деятельности в г. Москве

                                 Заявка

                          на получение лицензии

                          (для физического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

паспорт серии ___________ N ____________, выданный "   " ________ 19   г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

проживающий по адресу ___________________________________________________

телефон _________________, зарегистрированный в качестве предпринимателя,

занимающегося индивидуальной трудовой деятельностью в ___________________

_________________________________________________________________________

                           (место регистрации)

регистрационное свидетельство N _________ от "___" ______________ 199_ г.

просит выдать лицензию сроком на ______ лет на осуществление деятельности

на территории Москвы по следующим видам экологической деятельности:

     ____________________________________________________________________

                   (виды работ согласно приложению 1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Всего представлено _______ документов на ________ листах.

Подпись заявителя ___________________________________________

Председатель Москомприроды                                     А.Г. Ишков