Приложение N 4. Временные правила обязательного медицинского страхования населения Москвы на 1993-1994 гг. (утратил о силу)

Приложение N 4

к постановлению Правительства Москвы

от 14 декабря 1993 г. N 1152

Временные правила
обязательного медицинского страхования населения Москвы
на 1993-1994 гг.

ГАРАНТ:

Согласно постановлению правительства Москвы от 1 ноября 1994 г. N 984 настоящее приложение утратило силу

Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлениями Верховного Совета РФ N 4231-1 от 25.12.1992 г. и N 4543-1 от 24.02.1993 г., постановлением правительства Москвы N 606 от 29.06.93 г. "О порядке введения в Москве Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и устанавливают общие принципы организации обязательного медицинского страхования (ОМС) и условия его введения в Москве.

Введение ОМС в Москве как составной части государственного социального страхования осуществляется с учетом социальной значимости отдельных видов медицинской помощи, финансовых возможностей бюджета города и страховых платежей работодателей и основывается преимущественно на территориальном принципе медицинского обеспечения населения г. Москвы.

Населению Москвы через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе обязательного медицинского страхования.

1. Субъекты обязательного медицинского страхования

1.1. Субъектами страхования по обязательному медицинскому страхованию являются застрахованные граждане, страхователи, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд), страховщики ОМС, подготовленные к работе в системе ОМС медицинские учреждения.

1.2. Застрахованными являются физические лица, проживающие на территории Москвы, независимо от пола и возраста и имеющие страховой полис обязательного медицинского страхования.

Все застрахованные имеют право на получение лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе обязательного медицинского страхования во всех подготовленных к работе в системе ОМС медицинских учреждениях, а также право выбора страховщика ОМС.

Жители г. Москвы и Московской области, имеющие территориально-выездной характер сезонного проживания или работы, участвуют в обязательном медицинском страховании на основе Договора между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и Московским областным фондом обязательного медицинского страхования, определяющего порядок и объемы взаимных перечислений на оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Примечание.

Участие в системе ОМС на территории Москвы иных граждан Российской Федерации, а также граждан других государств регламентируется дополнительными нормативными актами.

1.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения - органы исполнительной власти г. Москвы;

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий, находящиеся на территории Москвы.

1.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, организаций, учреждений (работодатели) и др., являясь плательщиками взносов, реализуют свои права страхователя по обязательному медицинском страхованию через Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. Страховщиком ОМС является страховая организация, имеющая государственную лицензию на обязательное медицинское страхование, уполномоченная на основе соответствующих договоров осуществлять взаимодействие с медицинскими учреждениями в системе ОМС и имеющая:

- опыт работы по добровольному медицинскому страхованию не менее 1 года;

- согласованную с Фондом систему учета объема и качества медицинских услуг и финансовых расчетов по ОМС.

Страховщиком ОМС может также выступать филиал Фонда, созданный в установленном порядке.

1.6. Подготовленными для работы в системе ОМС медицинским учреждением является медицинское учреждение (предприятие), получившее в установленном порядке государственную лицензию на оказание медицинских услуг, включая предусмотренные Московской городской программой ОМС, оснащенное стандартизованной Фондом системой расчетов за оказанные медицинские услуги.

2. Объект страхования

Объектом страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного за медицинской помощью в рамках программы ОМС в медицинское учреждение, работающее в системе ОМС.

3. Ответственность страховщика по страховым выплатам

3.1. Ответственность страховщика ОМС по страховым выплатам возникает в случаях предоставления застрахованному медицинских услуг, соответствующих Московской городской программе обязательного медицинского страхования.

3.2. Страховщик ОМС несет ответственность по покрытию расходов на оказание медицинских услуг застрахованным в пределах средств, выделенных Фондом страховщику ОМС на обязательное медицинское страхование.

4. Договорная основа обязательного медицинского страхования

Договорной основой введения и функционирования ОМС на территории Москвы являются:

- Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС;

- Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- Договор о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования;

- Договор обязательного медицинского страхования;

- Соглашение о порядке управления счетом ОМС.

4.1. Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС, заключается: органом управления здравоохранения в г. Москве, Фондом, профессиональной ассоциацией медицинских работников, страховыми организациями/Московским объединением медицинских страховых организаций, Московской федерацией профсоюзов.

4.2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключается страховщиком ОМС и медицинским учреждением.

Примечание.

В Договоре могут участвовать иные организации (предприятия) на которые по соглашению сторон может быть возложено выполнение отдельных функций сторон.

В случае выявления неисполнения страховщиком ОМС условий Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию медицинское учреждение вправе расторгнуть Договор и заключить новый Договор с иным страховщиком ОМС.

Примечание.

Медицинское учреждение, заключившее Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с определенным страховщиком ОМС, в течение срока действия Договора именуется "закрепленным" за этим страховщиком ОМС.

4.3. Договоры о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования заключаются Фондом, страховщиком ОМС, медицинским учреждением, имеющим государственную лицензию на оказание медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС, и согласовываются с органом управления здравоохранением.

Примечание.

Договор о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования может заключаться Фондом, медицинским учреждением и организацией, не являющейся страховщиком ОМС.

4.3.1. На основании Договора о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования страховщик ОМС обеспечивает составление и ведение списка прикрепленного контингента (в последующем - регистратура застрахованных), внедрение системы автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь, включая оснащение медицинских учреждений необходимой вычислительной техникой, средствами удаленного доступа, подготовку кадров. Система автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь должна быть стандартизована Фондом.

4.3.2. В случае неисполнения страховщиком ОМС условий Договора о подготовке медицинских учреждений Фонд снимает со страховщика ОМС полномочия проведения обязательного медицинского страхования и расторгает Договор о подготовке в одностороннем порядке.

Инициатором расторжения Договора может выступать медицинское учреждение в случае неудовлетворительной работы по подготовке со стороны страховщика ОМС.

4.4. Договоры обязательного медицинского страхования заключаются Фондом и страховщиком ОМС в пользу физических лиц, получающих медицинскую помощь в подготовленных медицинских учреждениях. Предельная численность застрахованных устанавливается Фондом для каждого страховщика ОМС.

4.4.1. Предварительный медицинский осмотр лица, в пользу которого заключается Договор страхования, не проводится.

4.4.2. Срок действия Договора обязательного медицинского страхования определяется в 1 календарный год. Действие Договора может быть продлено по обоюдному согласию сторон после годовой аудиторской проверки деятельности страховщика ОМС в рамках программы обязательного медицинского страхования. Аудитор назначается и оплачивается Фондом.

При расторжении заключенных страховщиком ОМС и медицинским (и) учреждением (ями) Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) соответствующие изменения вносятся в условия Договора обязательного медицинского страхования.

4.5. Соглашение о порядке управления счетом, на который перечисляются средства для оплаты медицинских услуг, заключается на основании Договора обязательного медицинского страхования Фондом, банковским учреждением и страховщиком ОМС.

4.5.1. Соглашение о порядке управления счетом ОМС устанавливает порядок открытия Фондом по согласованию со страховщиком ОМС банковского счета (счет ОМС) и порядок передачи управления им страховщику ОМС.

4.6. На основании Договора обязательного медицинского страхования и Соглашения о порядке управления счетом ОМС Фонд открывает в течение 5 банковских дней счет и передает управление им страховщику ОМС.

4.7. В случае выявления нарушений в расходовании страховщиком ОМС средств на обязательное медицинское страхование Фонд снимает со страховщика ОМС полномочия по проведению обязательного медицинского страхования, расторгает в одностороннем порядке Договор страхования и Соглашение о порядке управления счетом ОМС. За нарушение порядка расходования средств на обязательное медицинское страхование страховщик ОМС может быть привлечен к ответственности, установленной действующим законодательством.

5. Основные положения финансового взаимодействия субъектов
в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Предприятия, организации, учреждения и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности, расположенные на территории Москвы, перечисляют страховые платежи на обязательное медицинское страхование в Фонд ежемесячно в соответствии с действующим законодательством.

5.2. Органы исполнительной власти перечисляют в Фонд платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренной на указанные цели в бюджете города, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.

Размер платежа на неработающее население определяется на основании расчетов стоимости Московской городской программы обязательного медицинского страхования и утверждается правительством Москвы по представлению Фонда.

5.3. Затраты на подготовку медицинских учреждений к работе в системе ОМС компенсируются Фондом в порядке, установленным Договором о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования.

5.4. Фонд ежемесячно перечисляет на открытые им счета ОМС средства (авансовые платежи) на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным, и ведение дела страховщиками ОМС в соответствии с установленным подушевым нормативом и количеством застрахованных. При обоснованной нехватке средств, поступивших от Фонда для оплаты медицинских услуг, страховщик ОМС обращается в Фонд за дотацией. Учет движения средств ОМС страховщик ОМС ведет на отдельном балансе в соответствии с порядком, устанавливаемым Федеральным и Московским городским фондами ОМС.

5.5. Состав и норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховщика ОМС определяет Фонд. Норматив устанавливается в пропорциональном отношении к стоимости оплачиваемой страховщиком ОМС медицинской помощи, оказанной застрахованным в "закрепленных" за страховщиком ОМС медицинских учреждениях.

5.6. Суммы средств на ведение дел страховщика ОМС зачисляются со счета ОМС на расчетный счет страховщика ОМС.

5.7. Страховщики ОМС производят оплату счетов "закрепленных" медицинских учреждений по согласованному с Фондом прейскуранту цен на медицинские услуги, рассчитанному на основании Генерального соглашения о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, проверяют обоснованность составления счета, контролируют объем, сроки и качество оказанной медицинской помощи.

Примечание.

При использовании иных систем оплаты медицинских услуг, за исключением оплаты по факту их оказания, порядок расчетов регламентируется дополнительными нормативными актами, утвержденными в соответствии с действующим законодательством.

Оплата счетов медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме "аванс - окончательный расчет". Размер авансирования составляет до 100 % оплаченного объема услуг в рамках Московской городской программы ОМС за предшествующий месяц. Регулирование объемов авансовых платежей производит исполнительная дирекция Фонда.

5.8. При обращении за медицинской помощью в "закрепленные" за страховщиком ОМС медицинские учреждения застрахованного, имеющего страховой полис ОМС иного страховщика ОМС, счет медицинского учреждения за оказанные услуги оплачивается первым страховщиком ОМС в полном объеме с последующей компенсацией понесенных расходов (включая расходы на ведение дела) из средств ОМС второго страховщика ОМС.

Примечание.

Указанные расходы не учитываются при исчислении затрат на ведение дела второго страховщика ОМС.

6. Порядок выдачи страховых полисов ОМС медицинского страхования

6.1, Форма страхового полиса ОМС утверждается Фондом. Страховые полисы ОМС в г. Москве имеют единую нумерацию. Страховые полисы ОМС выдаются и заменяются бесплатно.

6.2. Страховые полисы ОМС выдаются по месту постоянной прописки (жительства) граждан Москвы в пунктах, организованных страховщиками ОМС на базе "закрепленных" за ними медицинских учреждений - территориальных поликлиник.

6.3. Выдача страхового полиса ОМС жителям Москвы в пунктах, организованных в иных подготовленных к работе в системе ОМС медицинских учреждениях, допускается только при условии изъятия у застрахованного ранее выданного страхового полиса ОМС с уведомлением соответствующего страховщика ОМС по месту жительства застрахованного. Изъятые страховые полисы ОМС пересылаются в Фонд для внесения изменений в регистр застрахованных. В аналогичном порядке осуществляется выдача страховых полисов ОМС застрахованным в случае смены ими места жительства.

6.4. Страховой полис ОМС установленного образца имеет силу на всей территории Москвы (во всех подготовленных к работе в системе ОМС медицинских учреждениях) независимо от страховщика ОМС, выдавшего конкретный страховой полис ОМС.

6.5. При утрате страхового полиса ОМС застрахованным выдается его дубликат. В случае смерти застрахованного полис теряет силу.

7. Порядок
рассмотрения претензий по Договорам и Соглашениям в системе ОМС

Отношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются действующим законодательством Российской Федерации, а также условиями договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.

Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются судами (третейскими судами) в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.