Приложение 18. Справка о приеме на экспертизу денежного билета иностранного государства (платежного документа в иностранной валюте), вызывающего сомнение в его подлинности

Приложение 18

к Инструкции Банка

России от 27.02.95 N 27

Уполномоченный банк

(филиал уполномоченного банка)

Обменный пункт

Адрес обменного пункта

Регистрационный номер обменного пункта,

если пункт зарегистрирован ГУ ЦБ РФ

Справка N ____________
о приеме на экспертизу денежного билета иностранного государства (платежного документа в иностранной валюте), вызывающего сомнение в его подлинности

                   "_____"___________________ 19____ г.

Настоящая справка составлена в том, что у лица __________________________

                                               (фамилия, имя и отчество

_________________________________________________________________________

     (если есть)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность)

был изъят сомнительный денежный билет иностранного государства (платежный

документ в иностранной валюте)

_________________________________________________________________________

     (наименование, номинал, серия, номер, год эмиссии, наименование

_________________________________________________________________________

     банка-эмитента)

     Указанный денежный  билет (платежный документ) подлежит экспертизе в

установленном порядке.

     Номер "Справки ф. N 0406007" ________________

     Кассир обменного пункта _______________________ (фамилия и инициалы)

                                 (подпись)

Штамп (печать) кассира обменного пункта

Заполняется в двух экземплярах: 1-й экземпляр выдается клиенту, 2-й экземпляр помещается в документы дня.