Приложение N 1. Сведения о наличии лицензий на отдельные виды предпринимательской деятельности и о месте осуществления деятельности

Приложение N 1

к Заявлению о постановке

на учет физического лица

1. Сведения
о наличии лицензий на отдельные виды предпринимательской деятельности
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)

------------------------------------------------------------------------\

Наименование вида деятельности             |       |       |     |      |

-------------------------------------------+-------+-------+-----+------|

Номер лицензии                             |       |       |     |      |

-------------------------------------------+-------+-------+-----+------|

Дата выдачи                                |  |  | |  |  | | | | |  | | |

-------------------------------------------+--+--+-+--+--+-+-+-+-+--+-+-|

Срок окончания действия лицензии           |  |  | |  |  | | | | |  | | |

-------------------------------------------+-------+-------+-----+------|

Наименование организации, выдавшей лицензию|       |       |     |      |

------------------------------------------------------------------------/

     2. Сведения о месте осуществления деятельности:

------------------------------------------------------------------------\

Адрес места   /-----------\, -------------------------------------------|

              \-----------/                                             |

осуществления ----------------------------------------------------------|

деятельности  ----------------------------------------------------------|

------------------------------------------------------------------------|

Адрес места   /-----------\, -------------------------------------------|

              \-----------/                                             |

осуществления ----------------------------------------------------------|

деятельности  ----------------------------------------------------------|

------------------------------------------------------------------------|

Адрес места   /-----------\, -------------------------------------------|

              \-----------/                                             |

осуществления ----------------------------------------------------------|

деятельности  ----------------------------------------------------------|

------------------------------------------------------------------------/

Подпись заявителя:______________________  Дата "___"_____________19___ г.

_________________________________________________________________________