Приложение N 2. Анкета ребенка

Приложение N 2

к Порядку организации

централизованного учета детей,

оставшихся без попечения родителей

Анкета
ребенка

                           ________________

                            (номер анкеты)

 _______________________________________________________________________

                   (орган опеки и попечительства)

 Дата                                                   регистрации

 (заполнения)___________________________________________________________

                         (год, месяц, число)

 Сведения о

 ребенке________________________________________________________________

 (на дату заполнения)            (фамилия, имя, отчество)

 Пол                                       ____________________Дата

 рождения_______________________________________________________________

                         (год, число, месяц рождения)

 Социальный

 статус_________________________________________________________________

            (оставшийся без попечения родителей, сирота)

 Место                                                     рождения

 _______________________________________________________________________

            (республика, край, область, населенный пункт)

 Свидетельство о рождении:

 номер_______                                    серия_________дата

 выдачи_________________________________________________________________

 Особые

 приметы________________________________________________________________

                 (рост, вес, цвет глаз, цвет волос)

 Характерологические

 особенности____________________________________________________________

                           (общительный, замкнутый и др.)

 Местонахождение________________________________________________________

 Медицинское            заключение           о            состоянии

 здоровья_______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Сведения о родителях (на дату заполнения)

 Мать___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

 Дата

 рождения_______________________________________________________________

                         (год, месяц, число)

 Местонахождение________________________________________________________

 Социальная

 справка________________________________________________________________

     (место работы, состояние здоровья: нормальное, хронические

                       болезни, инвалидность)

 Отец___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

 Дата

 рождения_______________________________________________________________

                         (год, месяц, число)

 Местонахождение________________________________________________________

 Социальная

 справка________________________________________________________________

     (место работы, состояние здоровья: нормальное, хронические

                       болезни, инвалидность)

 Братья,               сестры               и                другие

 родственники___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, место их нахождения)

 _______________________________________________________________________

 Правовые   основания   к   передаче  ребенка   на   воспитание   в

 семью__________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

       (свидетельство о смерти, наличие акта о подкидывании ребенка,

                          решение суда о лишении

   родителей родительских прав, письменное согласие на усыновление, др.)

 Дополнительная

 информация_____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (в том числе номер и дата документа, подтверждающего правовые

                          основания к передаче

   ребенка на воспитание в семью, возможная форма семейного устройства

                         (нужное подчеркнуть) -

          усыновление, опека (попечительство), приемная семья)

     К анкете прилагается фотография ребенка.