Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к письму Федерального фонда
ОМС и Госналогслужбы РФ
от 13 июня 1996 г.
NN 2469/23-И, ВГ-6-07/411
Акт N ________
документальной проверки правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования
_______________________
(дата составления акта)
Мною (нами), ________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
на основании Поручения ___________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
территориального фонда обязательного медицинского страхования от
"__" __________ 199_ г. N ____ в присутствии _____________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского
страхования ______________________________________________________
(наименование плательщика)
Регистрационный N ________. ИНН N ____________________,
расчетный (текущий) счет N _____________
в банке __________________________________________________________
МФО _____________.
Для проверки предъявлены следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности
перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование проведена за период с "__" _______ 199_ г.
по "__" ___________ 199_ г.
Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещению
страхователю _______________.
Результаты проверки (Приложение 1 к акту проверки):
/----------------------------------------------------------------\
| | Федеральный | Территориальный|
| | фонд ОМС | фонд ОМС |
|-------------------------------+---------------+----------------|
|Доначислено страховых взносов с| | |
|сокрытых или заниженных сумм, | | |
|с которых должны начисляться | | |
|плательщиками страховые взносы | | |
|-------------------------------+---------------+----------------|
|Просроченная задолженность | | |
|по страховым взносам (недоимка)| | |
|-------------------------------+---------------+----------------|
|Начислено пени по сроку ____, | | |
|всего | | |
|-------------------------------+---------------+----------------|
|Сумма штрафных санкций, всего | | |
| |---------------+----------------|
|в т.ч. | | |
|- штраф за отказ от регистрации| | |
| |---------------+----------------|
|- штраф за сокрытие (занижение)| | |
|суммы страховых взносов | | |
| |---------------+----------------|
|- штраф за непредставление в | | |
|установленные сроки расчетной | | |
|ведомости по страховым взносам | | |
|(платежам) | | |
|-------------------------------+---------------+----------------|
|Задолженность за фондами ОМС: | | |
| |---------------+----------------|
|- учитывается в счет будущих | | |
|платежей | | |
| |---------------+----------------|
|- подлежит возврату | | |
\----------------------------------------------------------------/
Предложения по результатам проверки
Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании
граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок
до "__" __________ 199_ г.:
на счет территориального фонда (филиала) обязательного
медицинского страхования в
__________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего __________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени __________________ руб., штраф _________________________ руб.
на счет Федерального фонда обязательного медицинского
страхования в ____________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего __________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени __________________ руб., штраф _________________________ руб.
В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут
взысканы в бесспорном порядке.
Замечания плательщика по результатам проверки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проверяющие: Руководитель:
_____________ ______________
штамп ФОМС (подпись) (подпись)
М.П. Главный (старший) бухгалтер
___________________________
(подпись)
Один экземпляр акта
плательщика получен
"__" ___________ 199_ г.
___________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
<< Назад |
||
Содержание Письмо Федерального фонда ОМС и Госналогслужбы РФ от 13 июня 1996 г. NN 2469/23-И, ВГ-6-07/411 "О взаимодействии территориальных... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.