Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 10 сентября 1996 г. N 332 "О порядке медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями" (утратил силу)
- Приложение 2. Форма N 164/у-96 "Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку ребенка или стать приемным родителем"
Приложение 2. Форма N 164/у-96 "Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку ребенка или стать приемным родителем"
Приложение 2
к приказу Минздрава РФ
от 10 сентября 1996 г. N 332
Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 164/у-96
Утверждена
Минздравом РФ
10 сентября 1996 г.
Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата _____________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________
__________________________________________________________________
/----------------------------------------------------------------\
| Специалист |Заключение |Дата |Подписи врача и руково- |
| | |осмотра|дителя учреждения, |
| | | |Гербовая печать |
|-------------------+-----------+-------+------------------------|
|1. терапевт |выявлено | | |
| |не выявлено| | |
| | | | |
|2. инфекционист |выявлено | | |
| |не выявлено| | |
| | | | |
|3. дерматовенеролог|выявлено | | |
| |не выявлено| | |
| | | | |
|4. фтизиатр |выявлено | | |
| |не выявлено| | |
| | | | |
|5. невропатолог |выявлено | | |
| |не выявл