Приложение. Форма 325/У "Медицинское заключение на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет (направляется в орган социального обеспечения по месту жительства родителей или опекуна)"

Приложение

к Указанию Минсоцзащиты РСФСР

от 5 декабря 1991 г. N 1-3-У

                     Код формы по ОКУД _______________

                     Код учреж. по ОКПО ______________

_________________________________________________________________________

     Минздрав РСФСР                              Медицинская документация

     Наименование учреждения                                  форма 325/У

                                                    Утв. Минздравом РСФСР

                                                14 декабря 1979 г. N 1265

_________________________________________________________________________

Медицинское заключение N ________
на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет (направляется в орган социального обеспечения по месту жительства родителей или опекуна)
от "____"_________________ 19___ года

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (год, месяц, число)

3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________________

_________________________________________________________________________

5. Патологическое состояние _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заключение:   Имеющееся    патологическое    состояние   соответствует

разделу ___________ пункту ___________ подпункту ____________

"Медицинских   показаний,  при  которых  ребенок  в  возрасте  до 16 лет,

признается инвалидом", утвержденное приказом Минздрава РСФСР

от "____"___________ 19___ года N ____________

Требует обеспечения:

Вспомогательными бытовыми средствами (указать)

_________________________________________________________________________

Автономными   средствами   передвижения:   кресло-коляска,    прогулочная

кресло-коляска (нужное подчеркнуть).

     Заключение действительно до "_____"___________ 19___ года

     Дата переосвидетельствования "___"____________ 19____года

                     Главный врач __________________   _________________

                                       Ф.И.О.               (подпись)

     М.П.

                     Зам. главного врача по медицинской части

                     Лечащий врач ________________    ______________

                                     Ф.И.О.            (подпись)

                                        Код формы по ОКУД _______________

                                        Код учреж. по ОКПО ______________

_________________________________________________________________________

     Минздрав РСФСР                              Медицинская документация

     Наименование учреждения                                  форма 325/У

                                                    Утв. Минздравом РСФСР

                                                14 декабря 1979 г. N 1265

_________________________________________________________________________

Корешок
медицинского заключения N ________
на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет

1. Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________

2. Дата рождения

3. Ф.И.О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) ____________________

_________________________________________________________________________

4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________________

_________________________________________________________________________

5. Патологическое состояние _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________

соответствует разделу ___________ пункту ___________ подпункту __________

медицинских показаний,  при  которых  ребенок в возрасте до 16 лет,

признается инвалидом утвержденных приказом Минздрава РСФСР

от "____"___________ 19___ года N ____________

Требует обеспечения:

Вспомогательными бытовыми средствами (указать) __________________________

_________________________________________________________________________

Автономными     средствами   передвижения:   кресло-коляска,  прогулочная

кресло-коляска (нужное подчеркнуть)

Действителен до "_____"___________ 19___ года

Дата переосвидетельствования "___"____________ 19____года

Главный врач __________________   _________________

                 Ф.И.О.               (подпись)

Зам. главного врача по медицинской части

Лечащий врач ________________    ______________

                 Ф.И.О.            (подпись)

Направлено в районный (городской) отдел соцобеспечения

Дата _______________

Адрес ______________

Почтовая квитанция N _____________