Приложение N 1. Акт предварительного расследования причин аварии местной комиссией

Приложение N 1

к Положению

о порядке расследования

причин аварий зданий и сооружений,

их частей и конструктивных элементов

на территории Российской Федерации

 

Акт
предварительного расследования причин аварии местной комиссией

 

     ___________                                ______________________

      (дата)                                      (место составления)

 

     Местная комиссия, назначенная _____________________________________

________________________________________________________________________

           (кем назначена, наименование, дата, N документа)

 

в составе председателя  ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________

                занимаемая должность и место работы)

 

членов комиссии ________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

составила настоящий  акт  предварительного  расследования  причин аварии,

произошедшей на ________________________________________________________

                        (наименование здания, сооружения, его

_________________________________________________________________________

                        местонахождение и принадлежность)

 

     Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток,  когда она

произошла, объема  разрушенных  конструкций,  количества  пострадавших  и

других данных, характеризующих аварию ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Состояние здания,  сооружения  перед аварией:  стадия строительства,

степень возведения      отдельных      конструкций      и      завершения

строительно-монтажных работ,   срок   эксплуатации   и   другие   данные,

определяющие состояние здания, сооружения _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Краткая характеристика обстоятельств,  при которых произошла авария:

состояние погоды, работы, производившиеся при возведении или эксплуатации

здания, сооружения   и   вблизи   него   непосредственно  перед  аварией,

фактические нагрузки и воздействия на  конструкции  и  основания  зданий,

сооружений, возникшие в стадии их возведения или эксплуатации и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Сведения о  вынужденной  разборке  части  обрушившихся   конструкций

здания, сооружений,  о расположении конструкций до их разборки,  место их

хранения после разборки _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Мероприятия, осуществляемые по предотвращению распространения аварии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Предполагаемые причины аварии по результатам опроса очевидцев аварии

или объективным данным __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Когда, кем  и  каким  организациям передано донесение о произошедшей

аварии __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Перечень приложений **

 

     Председатель местной комиссии ______________________________________

                                        (подпись)

 

     Члены комиссии                ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (подписи)