Приложение N 3. Анкета кандидата на заключение Договора с Банком России о выполнении функций Дилера на рынке ГКО - ОФЗ (для организаций, не относящихся к "кредитным организациям")

Приложение N 3

к "Порядку предоставления документов

о выполнении функций Дилера

для заключения Договора

на рынке ГКО - ОФЗ"

                                 Анкета

                    кандидата на заключение Договора

                  с Банком России о выполнении функций

                       Дилера на рынке ГКО - ОФЗ

                     (для организаций, не относящихся к

                          "кредитным организациям")

                              1. Общие сведения

1.1. Наименование________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование; место нахождения и реквизиты банковского счета;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       адреса для корреспонденции; фамилии и телефоны сотрудников,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          занимающихся вопросом участия на рынке ГКО - ОФЗ)

1.2. Код ОКПО____________________________________________________________

1.3. С какого времени Ваша организация участвует в операциях с ГКО -  ОФЗ

в качестве инвестора?____________________________________________________

1.4. Перечислите Дилеров Банка России,  открывших Вашей организации  счет

"депо". Укажите точную дату открытия счета и заключения договора.

а._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Укажите представителя  Торговой  системы  ММВБ,  через  которого  Вы

будете осуществлять операции с ГКО - ОФЗ.

                2. Дополнительные сведения о Вашей организации

2.1. Наличие филиалов (наименование, адрес)

2.2. Объем операций (оборот) с ГКО  -  ОФЗ  за  последний  6  месяцев  по

состоянию на  "__"_____________199__  г.  (укажите  данные  на  1-е число

месяца подачи заявки).

(оборот =  кол-во  приобретенных  облигаций  (шт.)  х номинал облигаций +

кол-во проданных облигаций (шт.) х номинал облигаций):

оборот:____________________(руб. по номиналу)

2.3. Сведения об уставном капитале (указать данные по  состоянию  на  1-е

число месяца отбора):

размер уставного  капитала  по  состоянию   на   "__"__________199__   г.

_________руб.

2.4. Сведения о собственном капитале (указать данные по состоянию на  1-е

число месяца отбора):

размер собственного капитала _______ по состоянию на "__"________199__ г.

2.5. Укажите N лицензии на осуществление профессиональной деятельности на

рынке ценных бумаг, дату ее выдачи и орган, выдавший лицензию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Укажите N и дату свидетельства о регистрации юридического лица

_________________________________________________________________________

2.7. Укажите номер, адрес и телефон налоговой инспекции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации                                 (ФИО, должность)

Главный бухгалтер                                                   (ФИО)

     М.П.