Приложение 1. Заявление

Приложение N 1

к Временному порядку оформления

лицензий на производство, розлив

и хранение на предприятиях алкогольной

продукции, в том числе спирта этилового

из всех видов сырья, и его оптовую

продажу

     Бланк предприятия             Руководителю Государственной инспекции

                                   по обеспечению государственной

                                   монополии на алкогольную продукцию

                                   при Правительстве Российской Федерации

                               Заявление

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование предприятия, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

форма предприятия)

просит выдать лицензию сроком на один год на право ______________________

_________________________________________________________________________

(наименование вида деятельности)       (на объем лицензируемой продукции)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Адрес нахождения ________________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

телефон __________________ телекс ________________ телефакс _____________

Перечень прилагаемых к заявлению документов

     _____________________________

     _____________________________

     _____________________________

     _____________________________

__________________________________

Подпись руководителя предприятия

М П.