Приложение N 5 . Уведомление об имущественных отношениях учредителей кредитной организации приобретающих более 5 % долей (акций) уставного капитала

Приложение N 5

Уведомление
об имущественных отношениях учредителей (участников, акционеров),
приобретающих более 5 % долей (акций) уставного капитала

-------------------------------------------------------------------------

               (наименование кредитной организации )

по состоянию на______________________________________

                  (дата составления справки)

-------------------------------------------------------------------------

Наименование  юрид., | Наименование юридич.,  | Наименование юридичес-

Ф.И.О. физич. лиц,   | Ф.И.О. физич. лиц,     | ких лиц, Ф.И.О. физи-

приобретающих 5 %    | владеющих более чем    | ческих лиц, владельцем

долей  (акций)  кре- | 5% долей (акций) в     | долей (акций) которых

дитной   организации | уставном капитале      | является участник,

                     | участника, указанного  | указанный в первом

                     | в первом разделе       | разделе

---------------------+------------------------+--------------------------

      1              |        2               |           3

---------------------+------------------------+--------------------------

рубли | проценты     |  рубли  |  проценты    |    рубли   | проценты

-------------------------------------------------------------------------

Председатель Совета кредитной организации  _____________ ________________

                                             (подпись)        (Ф.И.О.)

Печать (для создающейся кредитной организации - печать организации - учредителя, от которой избран Председатель Совета кредитной организации; для действующей кредитной организации - ее печать)

Примечание:

При этом, кроме наименования указываются: по юридическим лицам почтовый адрес, номер расчетного счета с указанием наименования кредитной организации, где открыт этот счет; по физическим лицам - паспортные данные.