Приложение 2. Форма ЛМ-1.1 "Заявление на выдачу лицензии на право осуществления деятельности на морском транспорте"

Приложение N 2

к приказу Минтранса РФ

от 25 июля 1994 г. N 61

Форма ЛМ-1.1

Заявление на выдачу лицензии на право осуществления деятельности на морском транспорте			Департамент морского транспорта Министерства транспорта РФ
Исходящ. N Дата
1. Лицензионная операция (нужное подчеркнуть): 1.1. Выдача первичной лицензии. 1.2. Продление срока действия лицензии. 1.3. Переоформление и перерегистрация лицензии. 1.4. Возобновление действия лицензии. 1.5. Выдача дубликата лицензии. 1.6. Выдача копии лицензии.
2. Заявляемая лицензируемая деятельность
3. Заявитель 3.1. Заявитель - юридическое лицо - наименование предприятия
Заявитель - физическое лицо. Фамилия, имя, отчество
3.2. Фамилия, имя, отчество лица, ответственного за лицензируемую деятельность
4. Юридический, почтовый адрес
4.1. Телеграфный адрес
4.2. Средства связи
Телетайп	Телекс	Телефоны		Телефакс
5. Банковские реквизиты
6. Заявленный срок действия лицензии с по
7. Заявленное место (район, регион, направление) деятельности
8. Ограничения по виду деятельности
9. При осуществлении лицензируемой деятельности заявитель обязуется: - руководствоваться действующими российскими нормативными актами и международными договорами Российской Федерации по вопросам безопасности, мореплавания и производства работ, трудовых отношений, пожарной, санитарной, экологической, радиационной и другой безопасности; - не допускать недобросовестной конкуренции в любой ее форме; - использовать квалифицированный, опытный персонал, имеющий необходимые свидетельства и рабочие дипломы; - иметь свидетельства, сертификаты и другие документы, предусмотренные действующими правилами по эксплуатации судов, зданий и сооружений, грузоподъемного и иного оборудования, других объектов и технических средств; - иметь достаточные финансовые ресурсы или застраховать свою ответственность для возмещения возможных убытков, причиненных по его вине потребителям услуг, другим юридическим и физическим лицам; - вести учет и отчетность по лицензируемой деятельности, представляя необходимую информацию уполномоченным на то государственным органам; - в недельный срок информировать орган, выдавший лицензию, о перерегистрации организации, предприятия, прекращении его деятельности, банкротстве, а также других изменениях, которые могут иметь существенное значение для проведения лицензионной деятельности.
10. К заявлению прилагаются ------------------------------------------------------------------ Заявитель ___________ ____________ __________________________ (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество) МП
Решение органа, выдающего лицензию
11. Лицензия выдана: Дата выдачи ______________________ Лицензионный код ___________________ Стоимость лицензии в сумме _________________ тыс.руб. оплачена
12. Лицензия не выдана Дата отказа в выдаче _________ Причина отказа выдачи
Уведомление об отказе выдачи лицензии " " 199 г. N