Приложение 3. Заявление на получение лицензии (для предприятия - юридического лица)

Приложение 3

к Инструкции

Заявление
на получение лицензии
(для предприятия - юридического лица)

Заявитель________________________________________________________________

                         (наименование юридического лица)

расположенный____________________________________________________________

                            (юридический адрес заявителя)

Министерство (ведомство)_________________________________________________

Форма собственности______________________________________________________

Организационно-правовая форма____________________________________________

телефон_____________________телефакс____________________телекс___________

зарегистрированный в_____________________________________________________

расчетный счет N______________в_________________________________отделении

___________________________________________________________________банка,

КОД ОКПО_________________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать лицензию на осуществление__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

на территории____________________________________________________________

на срок__________________________________________________________________

     Заявитель имеет льготы в размере_______проц. от лицензионного сбора.

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

     Итого материалов на_________листах.

Материалы сданы "____"_________19__г.               _____________________

                                                   (подпись заявителя)

Материалы приняты "____"_________19__г.    ______________________________

                                           (подпись принявшего заявление)

Регистрационный N_________________

-------------------------------------------------------------------------

Остается у заявителя

Материалы приняты "___"_______19__г.  ___________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись принявшего заявку)

Регистрационный N_________________    телефон для справок:______