Приложение 4. Заявление на получение лицензии (для граждан, занимающихся предпринимательской деятельностью)

Приложение 4

к Инструкции

Заявление
на получение лицензии
(для граждан, занимающихся предпринимательской деятельностью)

Заявитель________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина)

паспорт серии________N___________выданный <_____>________________19____г.

______________________________________________________________проживающий

                        (кем выдан)

по адресу________________________________________________________________

                              (адрес заявителя)

_________________________________________телефон_________________________

просит выдать лицензию на осуществление__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

на территории____________________________________________________________

на срок__________________________________________________________________

     Заявитель имеет льготы в размере_______проц. от лицензионного сбора.

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

     Итого материалов на_________листах.

Материалы сданы "____"_________19__г.               _____________________

                                                   (подпись заявителя)

Материалы приняты "____"_________19__г.    ______________________________

                                           (подпись принявшего заявление)

Регистрационный N_________________

-------------------------------------------------------------------------

Остается у заявителя

Материалы приняты "___"_______19__г.  ___________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись принявшего заявку)

Регистрационный N_________________    телефон для справок:_______________