Приложение N 1а. Заявление

Приложение N 1а

В_______________________________________________________________________

                       (учреждение банка)

От______________________________________________________________________

         (наименование организации или фамилия, имя, отчество)

Адрес___________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:

NN п.п.        Достоинство         Серия          Номер

поврежденных___________________________________________________________

                     (обстоятельства повреждения)

Приложение:____________________________________________________________

               (справка о пожаре, крушении или др. случаях)

"___"___________19  г.   Подпись_______________________________________

                                   (должностного лица организации или

                                   предъявителя поврежденных билетов)

_______________________________________________________________________

Заключение________________учреждение банка_____________________________

                                   Подписи__________________

Заключение Центрального хранилища Банка России или заключение Главного

управления (Национального банка) Банка России:

Признать подлежащими обмену:       Признать не подлежащими обмену:

Банкноты                           Банкноты

Банка России   руб.____________    Банка России   руб.____________

Монеты                             Монеты

Банка России   руб.____________    Банка России   руб.____________

________________________________________________________________________

Итого руб.________                 Итого руб.____________

С зачислением на счет N 030        С зачислением на счет N 9960

Начальник хранилища_________       Эксперт___________

                    Контролер хранилища____________

Решение________________________________________________________________

"___"___________19  г.        Главный эксперт Центрального

                              хранилища при Банке России