Приложение 3. Постановление военно-врачебной комиссии о причинной связи гибели (смерти) с исполнением обязанностей военной службы (с повреждениями здоровья, полученными на военных сборах)

Приложение 3

к Инструкции о порядке выплаты

единовременных пособий военнослужащим

МВД России и членам их семей

Постановление
военно-врачебной комиссии

     Увечье (ранение, травмы, контузия), заболевание ____________________

                                                         (фамилия, имя,

_____________________ _______ год рождения

      отчество)

_________________________________________________________________________

     (воинское звание, должность, последнее место службы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (диагноз)

приведшее (шая) к смерти " _________ " _______________________ 199 __ г.,

по которой он (она) согласно постановлению ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование военно-врачебной комиссии)

от " _____ " ____________ 199 __ г. на основании статьи _________________

графы __________ приказа от " ______ " ____________ 199 __ г. N _________

был признан _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание _________________________

_________________________________________________________________________

      (указать: получено в период исполнения обязанностей военной

_________________________________________________________________________

службы (прохождение  военной  службы);  не  связано с исполнением обязан-

ностей военной службы)

Основание: Протокол N _______ от " __ " __________________ 199 __ г.  за-

           седания военно-врачебной комиссии.

Гербовая печать                         Председатель ВВК

                                        воинское звание (_______________)

" ___ " _______ 199 __ г.               Секретарь  (____________________)