Приложение N 3. Справка об участии в ликвидации последствий аварии в 1957 г.

Приложение N 3

Бланк администрации области

Справка

     Серия ____ N _________

     Выдана гражданину(ке) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     в том,  что он  (она)  принимал  участие  в  работах  по  ликвидации

последствий аварии в 1957 г. на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча в период с "__" ___ 19__ г. по "__" __ 19__ г.

_________________________________________________________________________

           (наименование населенного пункта, района, области)

или проживал (а) в населенном пункте ____________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование населенного пункта, района, области)

     в период "__" ____ 19__ г. по "__" _______ 19__ г., подвергшемся ра-

диационному  загрязнению вследствие аварии в 1957 г.  на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча,  и был(а)

эвакуирован(а),  переселен(а)  или добровольно выехал(а) в "__" ____ 19__

г. (ненужное зачеркнуть).

     Данные сведения внесены на основании _______________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование  документа, номер, дату и организацию,

                           выдавшей документ)

     Глава администрации области ________________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы)

     М.П.