Приказом Роспатента от 19 декабря 1997 г. N 213 в приложение 2 к настоящим Правилам внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение 2
Заполняется ФИПС
/---\
Нужное отметить знаком | X |
\---/
Заявление с реквизитами, проставленными ФИПС, является
уведомлением о поступлении заявки
/----------------------------------------------------------------\
|(22) Дата поступления| Входящий N |(21) N гос. регистрации |
|----------------------------------------------------------------|
| Заявка |
| на регистрацию и предоставление 121858, Москва, |
| права пользования в Российской Бережковская наб., 30, |
| Федерации наименованием места к. 1 |
| происхождения товара ФИПС |
|----------------------------------------------------------------|
| Заявление | |
| | |
| Представляя заявку и нижеперечис- |Код организации, пред- |
|ленные документы, прошу зарегистриро- |приятия по ОКПО |
|вать указанное в заявке обозначение в |(если он установлен) |
|качестве наименования места происхожде-| |
|ния товара и предоставить право поль- | |
|зования им | |
| | |
|(71) Заявитель: |Код страны по стандарту |
| |ВОИС ST.3 |
| |(если он установлен) |
|(указывается полное наименование юри- | |
|дического лица (согласно учредитель- | |
|ному документу) или фамилия, имя, от- | |
|чество физического лица) | |
|----------------------------------------------------------------|
|/-\ |
|\-/ Полный почтовый адрес заявителя |
| |
| Телефон: Телекс: Факс: |
|----------------------------------------------------------------|
|(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или|
|наименование адресата) |
| |
| Телефон: Телекс: Факс: |
|----------------------------------------------------------------|
|(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер,|
|местонахождение) |
| |
| Телефон: Телекс: Факс: |
|----------------------------------------------------------------|
|(54) Заявляемое обозначение (печатать заглавными буквами) |
| |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид товара или конкретный товар |
|----------------------------------------------------------------|
|Описание особых свойств товара |
| |
| |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|Место производства (с указанием границ географических объектов) |
| |
| |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|Перечень прилагаемых документов: |кол-во л.|кол-во |
| |в 1 экз. | экз. |
| |---------+-------|
| | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
|/-\ | | |
|\-/ документ об уплате пошлины в установленном| | |
| размере | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
| | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
|/-\ | | |
|\-/ заключение компетентного органа | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
| | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
|/-\ | | |
|\-/ перевод на русский язык документов, | | |
| прилагаемых к заявке | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
| | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
|/-\ | | |
|\-/ доверенность, удостоверяющая полномочия | | |
| патентного поверенного | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
| | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
|/-\ | | |
|\-/ другой документ (указать) | | |
|----------------------------------------------+---------+-------|
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| Подпись |
| |
| подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи |
| (при подписании от имени юридического лица подпись |
|руководителя удостоверяется печатью) |
\----------------------------------------------------------------/