Приложение 4
+------------------------------------+----------------------------------+
| | Дата поступления во ВНИИГПЭ |
| | |
| (заполняется | ВНИИГПЭ) |
+------------------------------------+----------------------------------+
| Заявление |
| об исправлении ошибки |
| (ошибок) |
+------------------------------------+----------------------------------+
| N дела заявителя | N заявки |
| | |
| N дела поверенного (представителя) | Дата подачи |
+------------------------------------+----------------------------------+
| Заявитель |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Поверенный (представитель) |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Адрес для переписки |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Ошибка(и) и исправление(я) |
| Данные, которые следует исправить: |
| |
| |
| Данные в исправленном виде: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| +-+ |
| +-+ см. продолжение на отдельном листе |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+ +---------+---------+ |
| +-+ Приложение(я) к заявлению | Кол-во | Кол-во | |
| +-+ | экз. | стр. | |
| +-+ листы для продолжения +---------+---------+ |
| +-+ +---------+---------+ |
| +-+ другие документы (указать): +---------+---------+ |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Подпись |
| |
| Печать |
| |
| Дата |
+-----------------------------------------------------------------------+