Приложение 1
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | Дата поступления во ВНИИГПЭ |
| | |
| (заполняется | ВНИИГПЭ) |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Доверенность |
| для целей процедур, применяемых государственным патентным |
| ведомством Российской Федерации |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| N дела лица, делающего назначение | N заявки |
| | |
| | Дата подачи |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Имя лица, делающего назначение |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Настоящим вышеназванное лицо назначает своим поверенным |
| (представителем) лицо, указанное ниже в качестве такового |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Имя поверенного (представителя) |
| |
| Адрес поверенного (представителя) (включая почтовый индекс и |
| страну) |
| |
| Телефон(ы) Телефакс(ы) |
| (с кодом страны) (с кодом страны) |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Объем полномочий поверенного (представителя), оговоренный в |
| доверенности |
| +-+ |
| +-+ Поверенный (представитель) имеет право выступать в качестве |
| такового для целей всех юридически значимых действий, включая |
| следующие: |
| +-+ |
| +-+ отзыв заявки |
| +-+ |
| +-+ отказ от регистрации |
| +-+ |
| +-+ Поверенный (представитель) не имеет права выступать в качестве |
| такового для целей всех юридически значимых действий; указать |
| действия, исключенные из полномочий поверенного (представителя): |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| +-+ |
| +-+ см. продолжение на отдельном листе |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+ +---------+---------+ |
| +-+ Приложение(я) к доверенности: | Кол-во | Кол-во | |
| +-+ | экз. | стр. | |
| +-+ листы для продолжения +---------+---------+ |
| +-+ +---------+---------+ |
| +-+ другие документы (указать): +---------+---------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Подпись и имя подписавшего |
| |
| Печать |
| |
| Дата |
+-----------------------------------------------------------------------+