Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 3. Реестр счетов по оплате медицинских услуг

Приложение 3

 

                                Реестр
     счетов по оплате медицинских услуг, оказанных на ___________________
     ____________________________________________________________________
     (наименование территории)
     застрахованным на __________________________________________________
                       (наименование территории)
     за период с __________________ по ___________________

 

 /--------------------------------------------------------------------\
 |NN    |Ф.И.О. |N полиса| Наименование |Дата  | Пол |Индекс,  |Дата  |
 |счета |       |        | страховой    |рожде-|     |домашний |начала|
 |      |       |        | организации  |ния   |     |адрес    |леч-я |
 |      |       |        |              |      |     |         |(обс- |
 |      |       |        |              |      |     |         |ледо- |
 |      |       |        |              |      |     |         |вания)|
 |------+-------+--------+--------------+------+-----+---------+------|
 |  1   |   2   |   3    |      4       |   5  |  6  |   7     |  8   |
 \--------------------------------------------------------------------/

 

 /--------------------------------------------------------------------\
 |Дата    |Наимено-| Диагноз  | Исход |Код ус- |Тариф |Сумма| Наимено-|
 |оконча- |вание   | и код    | лече- |луги в  |на    |к оп-| вание   |
 |ния     |услуги  | по МКБ-9 | ния   |прейс-  |услу- |лате | мед. ус-|
 |лече-   |        |          |       |куранте |гу    |     | луги и  |
 |ния     |        |          |       |(МЭС,   |      |     | насел.  |
 |(обс-   |        |          |       |КСГ)    |      |     | пункта  |
 |ледо-   |        |          |       |        |      |     |         |
 |вания)  |        |          |       |        |      |     |         |
 |--------+--------+----------+-------+--------+------+-----+---------|
 |   9    |  10    |   11     |   12  |   13   |  14  | 15  |   16    |
 \--------------------------------------------------------------------/

 

     М.П. ______________ Исполнительный директор ТФОМС
          (подпись)
     ___________________ Гл. бухгалтер ТФОМС
       (подпись)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.