Приложение 3. Заявление о регистрации прекращения гражданства РФ

Приложение 3

к Инструкции

Наименование органа

внутренних дел

(МВД, УВД, ГУВД)                                             Место

                                                              для

                                                        фотокарточки*4

                                Заявление

Прошу зарегистрировать прекращение гражданства Российской Федерации.

Ниже сообщаю о себе следующие сведения.

Фамилия, имя, отчество

Наличие прежних фамилий, имен и отчеств, причины и даты их изменения

Число, месяц, год и место рождения

Семейное положение

Национальность (заполняется по желанию)

Основание и дата приобретения гражданства Российской Федерации

Принадлежность к иным гражданствам, основания  и  даты  их приобретения и

утраты

Принадлежность родителей, супруга (супруги) или детей к иному гражданству

Намерение выехать на постоянное проживание за пределы Российской  Федера-

ции (указать страну)

Наличие имущественных обязательств перед физическими или юридическими ли-

цами

Наличие неисполненных обязанностей перед государством

Отношение к военной службе, звание

Привлечение в качестве обвиняемого по уголовному делу  в  настоящее время

либо наличие вступившего в законную силу и подлежащего исполнению обвини-

тельного приговора суда

Выполняемая работа за последние пять лет (включая учебу в высших и  сред-

них специальных учебных заведениях, военную службу*5

Месяц и год		Место работы и должность	Адрес места работы
приема	увольнения
-------	-----------	-----------------------------	---------------------

Ближайшие  родственники  (муж,  жена,  родители,  дети, в т.ч. усыновлен-

ные)*6

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес
----------	-----------------	-------------	---------------	------------

Одновременно со мной прошу зарегистрировать  прекращение гражданства Рос-

сийской Федерации моим несовершеннолетним детям, в т.ч. усыновленным*8

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и месяц рождения	Место рождения
----------------	------------------------	-------------	---------------

Дополнительно желаю сообщить о себе следующее

Документ, удостоверяющий личность (его вид, серия, номер, кем и когда вы-

дан, до какого времени действителен)

Домашний адрес и номер телефона

Документы, прилагаемые к заявлению

Достоверность изложенных в заявлении данных и  представленных  документов

подтверждаю. Предупрежден о правовых и иных последствиях прекращения гра-

жданства Российской Федерации

"____"______________________            ______________________________

        (дата)                                 (подпись заявителя)

Заявление и указанные в нем документы принял, правильность их  заполнения

проверил ________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя и отчество

_________________________________________________________________________

                сотрудника органов внутренних дел,

_________________________________________________________________________

                       принявшего документы)

"____" _____________________            ______________________________

    (дата приема документов)                     (подпись заявителя)