Приложение 15. Извещение об изменении гражданства

Приложение 15

к Инструкции

                                           Начальнику ___________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (указать орган внутренних дел)

                                Извещение

                        об изменении гражданства

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя, отчество ________________________________________________________

3. Год и место рождения _________________________________________________

4. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Указом Президента Российской Федерации от ____________________________

N ___________________ разрешен выход из гражданства Российской Федерации.

6. Заключением  ПВС МВД,  УВД  (ГУВД) (название  органа  внутренних  дел)

от ______________________________________________________________________

прекращено гражданство  Российской  Федерации в соответствии  с  (указать

пункт, часть и статью) Закона Российской Федерации "О гражданстве Россий-

ской Федерации"

На основании принятого решения прошу произвести соответствующую запись  в

графе "Служебные отметки" заявления о выдаче паспорта (форма N 1), в гра-

фе 14 карточки прописки (форма N 16) или графе 12 домовой  (похозяйствен-

ной) книги (форма N 18).

Начальник паспортно-визовой

службы органа внутренних дел,

звание

"____" ___________________               ________________________________

          (дата)                                     (подпись)