Приложение. Заявление на выдачу дубликата патента (свидетельства, патента СССР, свидетельства СССР, авторского свидетельства СССР) на изобретение (полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, право пользования наименованием места происхождения товара)

Приложение

к Правилам выдачи дубликата

охранного документа на объект

промышленной собственности

Роспатент

103621, Москва,

М.Черкасский пер., 2/6

от ________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество физического

лица или наименование юридического

лица, адрес для переписки и

направления дубликата)

Заявление

Прошу (просим) выдать мне (нам) дубликат патента (свидетельства, патента СССР, свидетельства СССР, авторского свидетельства СССР) N ____ на изобретение (полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, право пользования наименованием места происхождения товара)*.

Приложение: - документ, подтверждающий внесение платы по тарифу за выдачу дубликата и публикацию сведений об этой выдаче в установленном размере на счет уполномоченной организации;

- заверенная копия документа, подтверждающего правопреемство (при необходимости).

Подпись

Печать (при необходимости)

Дата

------------------------------

* (указать необходимое)