Приложение N 3. Реестр счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение N 3

к статье 8 Инструкции, введенной в действие

приказом министра обороны Российской Федерации и

Министерства здравоохранения и медицинской

промышленности Российской Федерации

от 14 июня 1995 г. NN 204, 167

Реестр
счетов за оказанную медицинскую помощь

        в ______________________________________________________

           (наименование лечебного учреждения здравоохранения)

          военнослужащим ______________________________________

                               (наименование округа (флота)

            за период с _______________ по __________________

N сче- та	Воинс- кое звание	Ф.И.О.	Год рожде- ния	Место, службы, номер войско- вой части, наиме- нова- ние учреж- дения	Индекс и поч- товый адрес войско- вой части	Дата и номер направ- ления коман- дира войско- вой части	Поступил		Дата нача- ла ле- че- ния
							по скорой помо- щи	в плано- вом поряд- ке
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Дата окон- чания лече- ния	Диаг- ноз и код по МКБ-9	Важ- нейшие лечебно- диагнос- тические меро- приятия	Исход лечения		Тариф (стои- мость) 1 койко- дня	Сумма к оплате
			выпи- сан	пере- веден в воен- ный госпи- таль
11	12	13	14	15	16	17

Руководитель учреждения здравоохранения

(Фамилия И.О., подпись)