Форма N 4. Квитанции и наряд на анализ материалов (приложение 7 к Инструкции, утв. приказом Роскомдрагмета от 23 июня 1995 г. N 182)

                                                           Приложение N 7

                                                             к инструкции

............................

Инспекция пробирного надзора

                                                        Пробирный надзор

                                                        ----------------

                               I экземпляр                     Форма N 4

                              Квитанция N....

Принято на анализ от ..............................

Адрес .............................................

Согласно заявлению от  "  " .............. 19  года

NN п/п.	Металлы, подлещащие определению	Наимено- вание материа- лов	Единица измере- ния	Количес- тво	Масса (в граммах)	Начислено пробирной платы	Примечание
	Итого........................

       Указанные материалы сдал ......        Принял ....................

"  " ......... 19 .. г.

М.П.

                                                 Оборотная сторона I экз.

                                                                формы N 4

        Принято на анализ и возвращено остатков от проб и анализов

                                                                                            (в граммах)

Наименование материалов

Единица измерения

Принято на анализ

Израсходовано при-анализе

Возвращено

Масса драгметаллов, оставшихся в инспекции (переведено в раствор)

Примечание

остатков материала от проб

остатков от анализов в 999°

количес- тво

масса

количе- ство

масса

количес- тво

масса

золота

металлов платиновой группы

серебра

металлов платиновой группы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Итого ..........

            Начальник инспекции ........................................

Выдал ...........     Получил ..........................................

"  "............ 19 г.

............................

                                                        Пробирный надзор

                                                        ----------------

                               II экземпляр                    Форма N 4

Инспекция пробирного надзора

                              Квитанция N....

Принято на анализ от ............................

Адрес .............................................

Согласно заявлению от  ".." .............. 19  года

NN п/п.	Металлы, подлещащие определению	Наимено- вание материа- лов	Единица измере- ния	Количес- тво	Масса (в граммах)	Начислено пробирной платы	Примечание
	Итого .......................

       Указанные материалы сдал ......        Принял ....................

".." ......... 19 .. г.

М.П.

Материалы для работы принял  "  " ......... 19  г. ........... (подпись)

Материалы на хранение принял "  "         . 19  г. ............(подпись)

                                              Оборотная сторона II экз:

                                              -------------------------

                                                              формы N 4

   Принято на анализ и возвращено остатков от проб и анализов ...... масса

                                                                                            (в граммах)

Наименование материала

Единица измерения

Принято на анализ

Израсходовано при анализе

Возвращено

Масса драгметаллов, оставшихся в инспекции при анализе (переведено в раствор)

Примеча- ние

остатков материала от проб

остатков от анализов в 999°

количест- во

масса

количе- ство

масса

количест- во

масса

золота

металлов платиновой группы

серебра

металлов платиновой группы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Итого ..........

Главный пробирер .......................................................

Начальник лаборатории ..................................................

    получении

При --------- предъявлен паспорт, выданный ........ 19 г. серия ... N...

    отправке

Справку и остатки от проб и анализов выдал ........ получил ............

"  " ......... 19  г.

............................

                                                        Пробирный надзор

                                                        ----------------

                               III экземпляр                   Форма N 4

Инспекция пробирного надзора

                              Наряд N....

Принято на анализ от ............................

Адрес .............................................

Согласно заявлению от  "..." ............. 19  года

NN п/п.	Металлы, подлещащие определению	Наимено- вание материа- лов	Единица измере- ния	Количес- тво	Масса (в граммах)	Начислено пробирной платы	Примечание
	Итого........................

       Указанные материалы сдал ......        Принял ....................

".." ......... 19 .. г.

                                               Оборотная сторона III экз.

                                                                                              формы N 4

                                    Записи о произведенных работах

                                                                                       (масса в граммах)

Дата проведе- ния работы	Порядковый номер материала по наряду	Наименова- ние анализируе- мого материала	Единица измерения	Металлы, подлежащие определе- нию	Метод анализа	Количество анализов	Израсходовано для анализа		масса металла, полученного после анализа 999°		Результаты анализа			Масса драгоценного металла, оставшегося в лаборатории при анализе (переведенного в раствор)		Примеча- ние
											золота	серебра	металлов платино- вой группы
							количест- во	масса	золота	металлов платино- вой группы
														серебра	металлов платиновой группы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
				Итого

Анализы произвел .......................................................

Главный пробирер .......................................................

Начальник лаборатории ..................................................