Акт об арбитражном анализе (приложение 19 к Инструкции, утв. приказом Роскомдрагмета от 23 июня 1995 г. N 182)

                                                          Приложение N 19

                                            к Инструкции по осуществлению

                                                       пробирного надзора

                                                   Утверждаю

                                            Начальник __________________

                                            государственной инспекции

                                            пробирного надзора

                                            ____________________________

                                                      (ф.и.о.)

                                            "__"_______________199__ г.

                                                             м/п

                                   Акт

Комиссия _____________________________________ государственной инспекции

пробирного надзора в составе____________________________________________

                                 (должность, фамилия, имя, отчество)

на основании заявления__________________________________________________

                        (наименование органа, предъявившего материалы

                          для проведения арбитражного анализа)

произвела арбитражный анализ по квитанции N___от "__"________199__г.

                   На арбитражный анализ предъявлены:

     ___________________________________________________________________

     (перечислить все представленные на исследование изделия, материалы в

соответствии с п.8 Инструкции по осуществлению пробирного надзора)

                    Результаты арбитражного анализа:

________________________________________________________

NN пп	Наименование изделий, материалов	Наименов. драгоц. металла	Проба	Кол-во штук	Масса, в г
1 2 3	(Подробное описание изделий, материалов)

Комиссия:

            (ф.и.о.)                                  подпись

            (ф.и.о.)                                  подпись

            (ф.и.о.)                                  подпись