Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- ПРИКАЗ МИНИСТРА ОБОРОНЫ РФ ОТ 22.09.95 N 315
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 4. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
Приложение N 4. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
Приложение N 4
к статьям 107, 110, 113, 115, 116, 155
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ 1995 г. N 315
Карта
медицинского освидетельствования гражданина,
подлежащего призыву на военную службу
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________
2. Место жительства _____________________________________________________
3. Профилактические прививки ____________________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете _______________
_________________________________________________________________________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ________________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
-------------------------------------------------------------------------
| "__"___199__г. | "__"___199__г. | "__"___199__г.
---------------------+----------------+----------------+-----------------
Анализ крови | | |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
Анализ мочи | | |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
Флюорография | | |
органов грудной | | |
клетки | | |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
ЭКГ исследование | | |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
Другие исследо- | | |
вания | | |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
Рост/масса тела | | |
-------------------------------------------------------------------------
7. Результаты освидетельствования:
-------------------------------------------------------------------------
| Постанов- | Призыв на военную службу | Медицинский осмотр
| ка на во- | | на сборном пункте
| инский | |
| учет | |
|-----------+--------------------------------+----------------------
| "_"_199_г | "_"_199_г|"_"_199_г|"_"_199_г | "_"_199_г|"_"_199_г
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Хи- | | | | | |
рург | | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Тера-| | | | | |
певт | | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Нев- | | | | | |
ропа-| | | | | |
толог| | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Пси- | | | | | |
хиатр| | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Оку- | | | | | |
лист | | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Ото- | | | | | |
рино-| | | | | |
лари-| | | | | |
нго- | | | | | |
лог | | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Сто- | | | | | |
мато-| | | | | |
лог | | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Дер- | | | | | |
мато-| | | | | |
вене-| | | | | |
ролог| | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Дру- | | | | | |
гие | | | | | |
врачи|-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
спе- | | | | | |
циа- | | | | | |
листы| | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Ито- | | | | | |
говое| | | | | |
зак- | | | | | |
люче-| | | | | |
ние о| | | | | |
кате-| | | | | |
гории| | | | | |
год- | | | | | |
ности| | | | | |
к во-| | | | | |
енной| | | | | |
служ-| | | | | |
бе, | | | | | |
по- | | | | | |
каза-| | | | | |
теле | | | | | |
пред-| | | | | |
наз- | | | | | |
наче-| | | | | |
ния | | | | | |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Под- | | | | | |
пись | -------- | ------- | --------| ------- | ------- | --------
врача| (подпись) | (подпись)|(подпись)|(подпись) | (подпись)|(подпись)
- чле| _______ | _______ | _______ | _______ | _______ | ________
на | (фамилия, | (фамилия,|(фамилия,|(фамилия, | (фамилия,|(фамилия,
при- | инициалы) | инициалы)|инициалы)|инициалы) | инициалы)|инициалы)
зыв- | | | | | |
ной | | | | | |
комис| | | | | |
сии | М.П. | М.П. |М.П. |М.П. | М.П. |М.П.
-------------------------------------------------------------------------