Приложение N 10. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

Приложение N 10

/------------------\                    к статьям 122, 126, 155, 167, 255

|                  |                     Инструкции, введенной в действие

|    Место для     |                 приказом Министра обороны РФ 1995 г. N 315

|  фотокарточки    |

|                  |

\------------------/

(гербовая печать военного

комиссариата, воинской

части)

Карта
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.  Перенесенные заболевания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения  о  непереносимости   (повышенной    чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ ________________________________

5. Сведения  об  инфекционной  заболеваемости  за  последние    12

месяцев _________________________________________________________________

6. Данные о диспансерном учете по поводу  хронических  заболеваний

_________________________________________________________________________

7. На какую воинскую должность и  какой  род  войск  поступает  на

военную службу по контракту _____________________________________________

8. Сведения о состоянии на учете:

-------------------------------------------------------------------------

    Наименование диспансера   |    Отметка об учете, штамп медицинского

                              |    учреждения

------------------------------+------------------------------------------

   Психоневрологический       |

------------------------------+------------------------------------------

   Наркологический            |

------------------------------+------------------------------------------

   Противотурбекулезный       |

------------------------------+------------------------------------------

   Кожно-венерологический     |

-------------------------------------------------------------------------

9. Результаты обследования:

-------------------------------------------------------------------------

                                          |    Дата       |   Результат

                                          |   проведения  |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Клинический анализ крови               |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Анализ крови на вирус иммунодефицита   |               |

  человека                                |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Анализ крови на серологические реакции |               |

  на сифилис                              |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Общий анализ мочи                      |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Флюорография органов грудной клетки    |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   ЭКГ исследование                       |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Другие исследования                    |               |

-------------------------------------------------------------------------

10. Результаты освидетельствования:

-------------------------------------------------------------------------

           |       Предварительное        |          Окончательное

           |    освидетельствование       |     освидетельствование

           |------------------------------+------------------------------

           |   "___"_____________199__г.  |   "___"_____________199__г.

-----------+------------------------------+------------------------------

     1     |              2               |               3

-----------+------------------------------+------------------------------

Рост/масса |                              |

тела       |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Хирург     |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Терапевт   |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Невропато- |                              |

лог        |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Психиатр   |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Окулист    |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Оторинола- |                              |

ринголог   |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Стоматолог |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Дерматове- |                              |

неролог    |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Другие вра-|                              |

чи         |                              |

           |------------------------------+------------------------------

специалисты|                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Диагноз    |                              |

(по-русски)|                              |

           |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

           |  На основании статьи ______  |  На основании статьи ______

           |  графы _____ Расписания бо-  |  графы _____ Расписания бо-

           |  лезней и ТДТ (приложение    |   лезней и ТДТ (приложение

           |  к Положению о военно-вра-   |  к Положению о военно-вра-

           |  чебной экспертизе, утверж-  |  чебной экспертизе, утверж-

           |  денному постановлением      |  денному постановлением

           |  Правительства Российской    |  Правительства Российской

           |  Федерации 1995 года N 390)  |  Федерации 1995 года N 390)

           |  __________________________  |  __________________________

           |  (указать заключение ВВК)    |   (указать заключение ВВК)

           |  __________________________  |  __________________________

           |  __________________________  |  __________________________

           |  Председатель ВВК _________  |  Председатель ВВК _________

           |  __________________________  |  __________________________

           |  (воинское звание, подпись)  |  (воинское звание, подпись)

           |  __________________________  |  __________________________

           |     (фамилия, инициалы)      |     (фамилия, инициалы)

           |  Секретарь ВВК ____________  |  Секретарь ВВК ____________

           |                  (подпись)   |                  (подпись)

           |   М.П. ____________________  |   М.П. ____________________

           |        (фамилия, инициалы)   |        (фамилия, инициалы)

           |                              |

-------------------------------------------------------------------------