Приложение. Акт о несчастном случае на производстве

Приложение

к Соглашению о порядке расследования

несчастных случаев на производстве,

происшедших с работниками при

нахождении их вне государства проживания,

от 9 декабря 1994 года

Форма Н-1М

               Утверждаю:

Руководитель предприятия

________________________

    (подпись, Ф. И. 0.)

"   "        199  г.

Место печати

                                 Акт

                   о несчастном случае на производстве

                                                                     Коды

1. Название предприятия, регистрационный номер ______________________

1.1  Государство ____________________________________________________

1.2. Адрес предприятия:

     Область ________________________________________________________

     Город, улица, N дома ___________________________________________

     Банковские реквизиты ___________________________________________

1.3. Форма собственности ____________________________________________

     (государственная, муниципальная, частная и др.)

1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай

     ________________________________________________________________

2.   Отрасль экономики (министерство, ведомство) ____________________

3.   Предприятие, направившее работника _____________________________

     ________________________________________________________________

     (государство, название предприятия, адрес, банковские реквизиты,

     ________________________________________________________________

         отрасль экономики, министерство,ведомство)

4.   Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________________

5    Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

6.   Возраст (указать число полных лет) _____________________________

7.   Профессия, должность ___________________________________________

     разряд, класс __________________________________________________

8.   Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой  произо-

     шел несчастный случай __________________________________________

9.   Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата проведения)

9.1. Инструктаж вводный _____________________________________________

9.2. Обучение по безопасности труда _________________________________

9.3. Первичный (повторный) инструктаж _______________________________

9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности _________________

9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров

     ________________________________________________________________

10.  Дата и время несчастного случая ________________________________

     ________________________________________________________________

                       (число, месяц, год, время)

     ________________________________________________________________

                (количество полных часов от начала работы)

11.  Обстоятельства несчастного случая ______________________________

     ________________________________________________________________

11.1. Причины _______________________________________________________

11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы ______________________

     ________________________________________________________________

                 (наименование, тип, марка, год выпуска,

     ________________________________________________________________

                    предприятие-изготовитель)

11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

      наркотического опьянения ______________________________________

      _______________________________________________________________

                    (согласно медицинскому заключению)

11.4. Диагноз _______________________________________________________

                      (предварительный, окончательный)

12.   Мероприятия по устранению причин несчастного случая

      _______________________________________________________________

      NN  Наименование      Срок        Исполнитель      Отметка о

      п/п мероприятий       исполнения                   выполнении

      _______________________________________________________________

      _______________________________________________________________

      _______________________________________________________________

13.   Лица, допустившие нарушения нормативных актов по охране труда

      _______________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, наименование предприятия)

      _______________________________________________________________

            (статьи, параграфы, пункты положений нормативных

                     документов, нарушенных ими)

14.   Очевидцы несчастного случая ___________________________________

      Акт составлен _________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

      Руководитель (специалист) службы по охране труда ______________

      _______________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О., должность)

      Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза)

      по охране труда _______________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

      Руководитель подразделения (цеха, участка)

      _______________________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)